EVOLUCIÓN DEL BEBÉ: El control de esfínteres II

El control de esfínteres es un proceso muy sencillo, que todos los niños llevan a término con naturalidad, si sabemos escuchar y esperar el momento adecuado, en el que por sí mismos deciden asumir el comportamiento más maduro y autónomo de hacer pipís y caca en los lugares y momentos oportunos, en lugar de hacérselo encima, manchándose, haciendo mala olor y teniendo que aguantar el peso y la humedad en el culo hasta que el adulto se lo quite.

Requisitos previos al control voluntario de los esfínteres
Un primer requisito es la maduración y desarrollo neuromuscular.
En el lactante, la vejiga se vacía automáticamente cuando está llena. Este mecanismo cambia con el crecimiento, de manera que cuando la vejiga o los intestinos están llenos, el niño recibe la sensación local y puede decidir si abre el esfínter y deja salir el contenido o cierra y retiene los líquidos y los sólidos. Es habitual que esto suceda alrededor del año y medio. Pero recibir la señal no quiere decir estar preparado para ejercer el control voluntario.
En segundo lugar, la decisión de abrir o cerrar los esfínteres requiere que el niño se de cuenta de que lo que él haga no es indiferente. Ha de poder discriminar cognitivamente (comprender) que es una decisión a tomar entre dos alternativas y que está a su alcance. En la base de tomar la decisión de no ceder a sus necesidades hasta llegar al lugar adecuado está la voluntad de ser como los adultos e identificarse con sus normas.
Finalmente, además de comprenderlo, el niño ha de desear emocionalmente asumir el control. Llega un momento en que el niño manifiesta interés en el mundo adulto y el deseo de alcanzar un comportamiento más maduro y autónomo. Es este deseo, cuando se manifiesta, el que debemos observar y acompañar, reconociendo sus esfuerzos, sin exagerar ni distraerlo de su propia e intrínseca satisfacción, de su orgullo por sus nuevos conocimientos y las nuevas capacidades que está construyendo. Las motivaciones intrínsecas, que vienen de uno mismo, conducen a la verdadera autonomía, que va más allá de alcanzar un comportamiento externo acertado. Nuestro objetivo es más ambicioso, consiste en experimentar la satisfacción de realizarse a uno mismo.

Diferencias individuales
La edad de inicio y la duración del proceso puede variar mucho de unos niños a otros. En investigaciones hechas por médicos pediatras en el Instituto Emmi Pikler, de Budapest, encontraron que hasta los dos años, la mayoría de niños que no han sido forzados, no intentan hacer servir el orinal. En cambio, a los tres años, todos han hecho intentos exitosos. Sobre la duración del proceso, un tercio de los niños a los que se les hizo el seguimiento tardaron una media de nueve meses y medio en completar el proceso; un 25% lo consiguieron en 5 meses. Los más rápidos, una minoría del 10%, lograron el control voluntario de esfínteres en dos meses de media, mientras que los más lentos tardaron 16 meses de media, y eran el 25% de la muestra estudiada. Encontraron también que las niñas controlan los esfínteres antes que los niños.

El momento óptimo
Debemos observar las señales que nos indiquen en cada niño el momento crítico en el que quiere asumir nuevos comportamientos de autonomía. Escoger el momento óptimo para sentarlo en el orinal y para quitarle el pañal facilita todo el proceso de aprendizaje. En cambio, forzarlo, querer avanzarlo o retrasarlo demasiado genera muchos problemas innecesarios.
Una señal externa de que se ha producido la maduración necesaria para comenzar a hacer pipis en el orinal nos la da el pañal. Si cada vez que lo sacamos está totalmente mojado o totalmente seco, quiere decir que retiene la orina en la vejiga o que la vacía completamente cada vez. Pero además de la maduración neuromuscular, como ya hemos dicho, el control voluntario de los esfínteres requiere un cierto desarrollo cognitivo y emocional. Un elemento común en todos los niños es que la adquisición del control va precedida por la utilización de la primera persona del singular y del yo en el lenguaje hablado, que manifiesta una mayor consciencia de uno mismo. Observar el lenguaje, los juegos y fantasías de los niños nos da pistas sobre el momento en el que se encuentra cada uno.

Los primeros pipis en el orinal
Los médicos pediatras del Instituto de Emmi Pikler de Budapest, encontraron que los niños sólo se sentaban en el orinal cuando ellos lo pedían o cuando ellos mismos sacaban el orinal.
Una vez iniciado el proceso, la frecuencia con la que se sientan a hacer sus necesidades depende de cada niño. Podemos observar individualmente a qué horas hace sus necesidades con más probabilidades, y preveerlo cuando llega el momento. [...]
Nuestra intervención en función del resultado que haya en el orinal es significativa. Si entendemos el proceso del control de esfínteres como un entrenamiento del hábito, entonces haber hecho pipí o caca será considerado un éxito y lo reforzaremos externamente con felicitaciones; mientras que no hacer nada será un fracaso que compensaremos con frases de consuelo como "quizás la próxima vez...". Este sistema utiliza el poder de las recompensas externas para modelar el comportamiento: si un comportamiento se premia se refuerza, si se castiga se debilita.

"Los premios y los castigos son recursos de entrenamiento. El niño no necesita que lo entrenen para controlar los esfínteres, sino que lo acompañen en el camino de la adquisición cuando se sienta preparado."
Falk y Vincze (2006) "Sobre el control de los esfínteres", Infancia (pag.35).

Si entendemos el control de esfínteres como un paso adelante en la construcción de su autonomía,  entonces encontrar pipis o cacas en el orinal, nos pondrá contentos porque conectaremos con el sentimiento de eficacia y competencia del niño. Hemos de manifestar que estamos contentos sin elogios especiales ni suplantar su propia satisfacción. Si no hay pipis ni cacas en el orinal, no se lo echaremos en cara ni lo consolaremos, como si hubiese alguna cosa que lamentar.
Al inicio del proceso del control de esfínteres es frecuente hacerse pipí fuera del wáter, subirse los pantalones antes que los calzconcillos o las braguitas, etc. Procuraremos que se de cuenta de la dificultad surgida, que piense en encontrar soluciones y que coopere con aquello que le pidamos.
Es frecuente también que el niño muestre curiosidad por los líquidos o sólidos que salen de su cuerpo, y que, por tanto, no pueden ser malos, ya que son parte de él, una prolongación suya. Intrigado, puede querer tocarlo y jugar con ello. Los niños son muy sensibles a nuestra intervención en este terreno. Hemos de evitar las actitudes excesivamente fuertes y negativas, que bloquean a las personas y el desarrollo.

Quitamos el pañal, excepto para dormir
La primera vez que ya no lleva pañal es conveniente que lo viva en casa. [...]
Estos primeros días estaremos más pendientes de estas necesidades. [...]
A veces, el niño se lo hará encima sin decir nada hasta que nos demos cuenta y le preguntemos qué ha pasado. En otras ocasiones quizás nos avisará pero no llegaremos a tiempo y se manchará la ropa. Estos incidentes, no los debemos interpretar como un capricho o conducta de oposición. Los hemos de aprovechar para recordar al niño que ha de estar muy atento para darse cuenta y poder hacer los pipis y la caca en el orinal o el water.

[Es aconsejable tener/viajar con ropa de recambio en previsión de errores y vestir al niño con ropa fácil de quitar para no perder tiempo en los momentos críticos]

El pañal se retira de forma definitiva. No se ha de volver a poner excepto para la siesta y la noche, cuando si que lo llevará para que duerma más tranquilo, sin la responsabilidad de vigilar que no se le escape nada.
Conseguir el control de los esfínteres les permite comprobar su competencia, su capacidad de progresar, de conseguir el control de su cuerpo y satisfacer los criterios de independencia y autonomía propios y de su entorno.
Las regresiones en el control de esfínteres son muy habituales. El nacimiento de un hermano o hermana, separación de personas queridas, la muerte de un abuelo, las relaciones conflictivas en casa, etc. representan cambios demasiado grandes para el niño, que tiene medios de expresión y representación sin elaborar. La actitud más adecuada por nuestra parte es la de ser tolerantes con estas dificultades en el crecimiento y mostrar confianza y la seguridad de que lo superarán.
A los 4 años, todos los niños acostumbran a ser capaces de controlar sus esfínteres de día y de noche.
A los 5 años ya son totalmente independientes. Es poco frecuente que se les escapen las excreciones de día, de noche aun puede ocurrir ocasionalmente.

Trastornos de eliminación
Los trastornos de eliminación se refieren a la falta de control en la micción y la defecación a partir de la etapa en la que prácticamente todos los niños pueden hacer el control voluntario. Estos trastornos son la enuresis (incontinencia urinaria) y la encopresis (incontinencia fecal).

La enuresis
La enuresis es la falta de control del esfínter urinario, de manera que, teniendo edad para controlar la micción por voluntad propia, el niño continua orinando involuntariamente. A partir de los 6 años la enuresis se puede considerar un problema significativo.
Puede pasar que durante el día se controle perfectamente el acto de orinar y durante la noche no pueda hacerlo. En este caso, el niño tiene enuresis nocturna.
Las causas de la enuresis pueden ser de tipo físico, como los problemas madurativos y de desarrollo. También puede deberse a un retraso en la adquisición de los hábitos higiénicos. Otra causa puede ser el estrés psicosocial: el nacimiento de un hermano, ralación inadecuada entre los padres, inicio de la escuela infantil... En otros casos, la enuresis puede ser un síntoma provocado por otro trastorno, como un trastorno del sueño o un trastorno psíquico.
Se han de tener en cuenta las complicaciones añadidas que este trastorno puede generar, como la frustración del propio niño, el castigo de los adultos, las burlas de los compañeros, evitar las salidas en las cuales se pernocta, el retraimiento social...
Estas complicaciones pueden derivar en una baja autoestima y problemas conductuales, aspectos más graves que la enuresis en sí misma.
Medidas preventivas a tomar serían restringir el consumo de líquidos antes de los periodos de descanso, vaciar la vejiga  antes de ir a dormir y ser autónomo con la limpieza.
La intervención requiere un plan individualizado, propuesto por un especialista, que se ha de poner en práctica tanto por parte de los padres como de los educadores del niño.

La encopresis
La encopresis es la falta de control del esfínter anal. Se manifiesta con un estreñimiento repentino, con retención de heces muy duras en los tramos finales del intestino, escapándose de forma involuntaria pequeñas cantidades de heces casi líquidas. Acostumbra a ir acompañada de enuresis.
La encopresis es menos frecuente que la enuresis. Como ella, puede provocar alteraciones en la autoestima del niño.
Una causa de encopresis pueden ser los errores en el proceso de enseñanza  y aprendizaje del control de esfínteres. Como por ejemplo comenzar demasiado temprano cuando el niño aun no está preparado madurativamente, o presionar excesivamente para que se complete el proceso de autonomía cuanto antes mejor. Otra causa de encopresis puede ser el estrés del niño o del entorno habitual donde vive: nacimiento de hermanos, saparación de los padres, muerte de un ser querido... Como en el caso de la enuresis, la encopresis también puede ser síntoma de otro trastorno más importante, como por ejemplo, la depresión infantil.
Las familias y las escuelas pueden prevenir este trastorno mediante un buen planteamiento educativo para ayudar al niño a vivir su proceso hacia la autonomía en el control de esfínteres. Ante casos ya manifestados de encopresis se requiere un control psiquiátrico.


Fuente: Autonomia personal i salut infantil, CFGS Eduació Infantil. IOC, Generalitat de Catalunya. Setembre de 2010. Publicat amb llicència CC.

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Entrevista a Irene Iglesias, Odontóloga: "La erupción de los primeros dientes"

Tuve el placer de conocer a Irene Iglesias Rubio, mamá y Odontóloga materno-infantil, en la última asamblea para socias de El Parto Es Nuestro a la que fui. Una mujer inteligente, sencilla, humilde, simpática, valiente y luchadora. De esas que es una suerte conocer, con poderío, con criterio, con la cabeza bien amueblada y las ideas claras.
Comenzó a divulgar sus amplios conocimientos sobre la materia en forma de breves notas en su Facebook, que algunas suertudas de tenerla entre nuestros 'amigos' cazábamos al vuelo, como su "¿Para qué sirven los dientes de leche?", que me dejó robarle para este blog. Posteriormente, y ya que estaba realizando un trabajo tan maravilloso, cedió a la presión popular y así pasó a publicar sus mejores artículos en su blog "EVIDIENTEMENTE", además de crearse un perfil profesional en Facebook, donde cuelga con regularidad breves ejemplos y notas informativas y responde a las consultas que buenamente le da tiempo a responder. Ojalá viviera por Segovia para poder acudir a su consulta en Centro Dental Eboca, porque es de esas pocas dentistas que sabe tratar a los niños, que empatiza con ellos, que les explica las cosas con cariño y que si hace falta, empasta al osito de peluche para que su pequeño paciente pueda comprobar que no le va a hacer ningún daño. Una joya de profesional, vamos.

Así que abusando de su amabilidad, le pedí a Irene si le importaba responderme a unas cuantas de preguntas sobre la erupción de las primeras piezas dentales en los bebés... y no dudó un segundo en hacerlo. Os dejo aquí con el resultado de esa entrevista, sobre los primeros dientes y las molestias asociadas que conllevan.

Dicen que la salida de los dientes de leche es tan molesta que los adultos no seríamos capaces de soportarla. ¿Qué proceso explicaría la erupción de las primeras piezas? 
El proceso de erupción no es tan traumático como puede parecer. No es como si las muelas rajaran las encías sino más bien como la imagen que tenemos de cuando a Moisés se le abrieron las aguas del Mar Rojo. Las células se van organizando y van dejando paso al diente que va a erupcionar. Pero no sé sabe con exactitud qué es lo que guía la erupción, el momento y el lugar exacto. Los procesos febriles aceleran el metabolismo y sí que se sabe, por ejemplo, que a los niños con catarros frecuentes les erupcionan antes los dientes.

¿A qué se debe la frecuente irritación de la barbilla y el culito del bebé, coincidiendo con la salida de las primeras piezas dentales? 
A la maceración de la piel producida por el exceso de saliva. Las glándulas salivales se desarrollan a más velocidad que el reflejo de deglución, y literalmente el niño no da abasto para ingerir toda la saliva que produce. 
¿Cuál es la mejor forma de tratar estas irritaciones? Manteniendo seca la piel.

Existen diferentes soluciones/geles/cremas calmantes para las encías del bebé en las farmacias, ¿cuál es tu opinión sobre ellos?
Ninguno tiene la eficacia comprobada y alguno, concretamente los que llevan en su composición anestésicos locales, tienen riesgos muy graves. Cualquier gel que frotes, cualquier cosa que frotes en las encías va a producir alivio porque lo que ayuda a la segregación de endorfinas, calmantes naturales, es el masaje durante más de dos minutos. 
¿Recomendarías alguno en especial? El dedo de la madre mojado en agua fría, o cualquier mordedor de los que se meten en la nevera para enfriar. Hay niños muy listos que directamente se van a mordisquear las etiquetas de los peluches o de la ropa, porque es áspero y eso les calma. 

¿Cuál es la mejor forma de aliviar las encías del bebé? 
Con masaje y frío local. Masajear con agua fría, o mordisquear un flash o una zanahoria fresquita.

¿Existe algo (algún mordedor o producto...) habitualmente utilizado que esté contraindicado o que recomendarías evitar? 
Cualquiera que lleve medicamentos en su composición está expresamente contraindicado aunque se vendan precisamente para eso.

¿Existe alguna contraindicación entre la lactancia materna y la salida de los dientes?
No, pero sí hay niños que están más irritables con la salida de los dientes y pueden morder el pezón en esa fase. Normalmente explicándole al niño tranquilamente lo que sucede, mirándole, prestándole atención mientras mama, dejan de mordisquear. 
¿Algún estudio que indique una incompatibilidad entre ellas?
Con lactancia materna durante un mínimo de un año (la OMS recomienda un mínimo de dos) ya se aprecia que la prevalencia de maloclusiones disminuye. El hecho de mamar estimula el correcto crecimiento de la mandíbula por un estímulo adecuado de las articulaciones temporomandibulares y porque la lengua se coloca exactamente donde debe, y los carrillos no hacen una fuerza nociva y contra el hueso como con el biberón o chupetes. El mamar a demanda disminuye brutalmente la necesidad de chupete y otros hábitos parafuncionales. El pecho es el mejor aparato de ortodoncia que existe.

¿A partir de qué edad recomiendas la primera visita al dentista? ¿Qué se evalúa en ella? 
La primera visita debería ser dentro del útero. La madre tiene que saber antes de tener a su hijo en brazos qué cosas pueden pasar en la boca del niño, empezando por prestar atención a una movilidad lingual que dificulte la lactancia. A la embarazada se le pueden dar recomendaciones sobre higiene dental en el bebé y cuidados respecto a la alimentación, retrasar el aporte de azúcares hasta por lo menos los dos años, consultar ante la aparición de cualquier mancha en algún diente, valorar la necesidad o no de dentífricos fluorados etc. La primera exploración, si no ha habido antes ningún problema, se recomienda que sea antes del primer año, pero en mi experiencia yo prefiero sobre los 6 meses, porque me encuentro con cierta frecuencia con niños de un año que ya tienen caries.

¿Tienes alguna sugerencia que hacer a las mamis de lactantes y niños pequeños? 
Sí. Que consideren seriamente que un niño que no toma azúcares añadidos (zumos, yogures líquidos, postres lácteos de todo tipo, cereales de caja, galletas, potitos de fruta) no tiene por qué ser un desgraciado. Que lo que a nuestra generación nos daban excepcionalmente (cumpleaños, vacaciones) nosotros se lo estamos proporcionando a nuestros hijos varias veces al día. AL DÍA. Que las tasas de caries en niños menores de 3 años (18%) son inaceptables en un país con acceso al conocimiento de forma fácil. Y que piensen que las muelas salen para masticar. Si un niño con muelas no mastica, el organismo se encargará de prescindir de ellas. Las bacterias anidarán con facilidad si la dieta es blanda (purés, papillas, potitos...) y el hueso no crecerá adecuadamente, con lo cual los problemas ortodóncicos (apiñamiento, maloclusiones de todo tipo) también aparecerán muy precozmente y serán más graves.


Muchísimas gracias por tu colaboración y difusión constante de salud dental, Irene. Es un placer haber contado con tu valiosa opinión para esta entrevista y de forma habitual en tu fantástico blog "Evidientemente". 
Gracias de verdad, un abrazo.



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EVOLUCIÓN DEL BEBÉ: La primera dentición (dientes de leche)

Una de las primeras manifestaciones externas de la maduración ósea es la aparición de la primera dentición. La primea dentición empieza a aparecer desde el maxilar inferior al superior y desde el centro al lateral y consta de 20 piezas dentales.
A esta primera dentición se le llama "dientes de leche", que habrá caído por completo hacia los 12 años, habiendo dejado la segunda dentición o dentición definitiva en la boca del niño-adulto.
Este cambio de dentición es necesario por diferentes motivos, que puedes leer en "¿Para qué sirven los dientes de leche?"

El primer diente, posiblemente los incisivos, acostumbra a aparecer alrededor del quinto o sexto mes, aunque hay niños que no tienen ninguno hasta los 12 meses. Y con la salida del primer diente, debe iniciarse la higiene bucal del bebé, con un cepillo adaptado. A partir de la erupción del primer molar, hay que añadir además el equivalente a medio grano de arroz de dentífrico fluorado (con concentración en flúor superior a 1000 ppm).

NUBY Cepillo Dental Silicona

A lo largo del primer año, probablemente complete todos los incisivos centrales y aparezcan los dientes molares, los caninos y el segundo molar, que se completarán alrededor de los dos a tres años.
Si entre los 12-15 meses no han aparecido los primeros dientes de leche, es necesario consultar con el odontólogo.

Primera dentición
6 meses a 1 año  → 8 incisivas (8 piezas totales)
1 año a 18 meses → 4 primeras premolares (12 piezas totales)
18 meses a 2 años → 4 caninos (16 piezas totales)
2 años a 2.5 años → 4 premolares (20 piezas totales)

Durante el primer año de vida no se debe incluir el azúcar en la dieta del bebé, y especialmente ha de evitarse su adición en biberones o chupetes. El azúcar, además de resultar cariogénica, tiene numerosos peligros adicionales, por lo que después del año, se recomienda un consumo muy controlado y ocasional.
La lactancia materna sigue estando recomendada por todos los organismos competentes hasta al menos los dos años y de ninguna manera es la causante de las caries infantiles, como puedes leer AQUÍ y también AQUÍ.

La caries es la enfermedad infecciosa más frecuente en la humanidad, pero para que se desarrolle una caries han de darse tres factores:
1. Debe haber dientes
2. Debe haber bacterias (que proceden de la madre y de los cuidadores):

El hecho de probar la comida nosotros primero antes de dársela al bebé, el soplar la comida para que no queme y el dar besos en la boca al niño, sobre todo si la madre ha tenido o tiene caries activas en el último año está demostrado que es un factor de ALTO riesgo para la aparición de caries en niños menores de 3 años, ya que inoculamos involuntariamente las bacterias en la boca del niño. Fuente: AEP. Lactancia materna y caries para matronas y pediatras

3. Debe transcurrir un tiempo en el que las bacterias estén adheridas al esmalte dental.

El tiempo en el que el riesgo es mayor son los primeros veinte minutos tras haber comido. En esos primeros minutos es cuando hay que lavarse los dientes. Pero la  frecuencia con la que nos expongamos al riesgo es importante, así como el tiempo de contacto, aumentado en alimentos más pegajosos. Los alimentos duros realizan una labor de arrastre y ayudan, junto con la saliva, a eliminar los restos más pegajosos.
Fuente: AEP. Lactancia materna y caries para matronas y pediatras

 
Durante el proceso de la primera dentición, el niño va a sufrir molestias y dolores que le pueden provocar cierta ansiedad y un exceso de salivación. Todo ello se puede atenuar proporcionándole mordedores, objetos fríos, algún alimento duro para morder o alguna mantita o dou-dou con etiquetas gruesas y largas.

Hacia los 2 años, ha de iniciarse al niño en el cepillado de los dientes por si solo y de forma autónoma. Es un buen momento también para dejar de utilizar chupete y biberón si los utiliza. Además, es necesario realizar un primer control odontológico si aun no se ha realizado.
Entre los 5 y los 6 años se inicia el cambio de la dentición de leche por la dentición definitiva o segunda dentición, por lo que ha llegado el momento de hacer enjuagues con solución fluorada. Este cambio de dentición finaliza hacia los 12 años y puede variar mucho de un niño a otro y dependerá en gran medida de cuándo le empezó a salir el primer diente. Hacia los 14 años debería estar completa toda la dentición definitiva (28 piezas).

Segunda dentición
6 años → 4 primeras premolares (24 piezas totales)
6 a 8 años → 8 nuevas incisivas (sustitución, 24 piezas totales)
8 a 9 años → 4 premolares (sustitución, 24 piezas totales)
9 a 12 años → 4 nuevos caninos y 4 nuevas premolares (sustitución, 24 piezas totales)
12 años → 4 segundas molares (28 piezas totales)

Entre los 16 y los 25 años salen las 4 terceras molares (las muelas de juicio), que acabarán completando el conjunto de piezas definitivas hasta llegar a 32.

♥ IDEA!
Os dejo aquí con un "certificado" de recogida y aceptación del diente de leche por el ratoncito Pérez y también la idea de poner una puertecita en su habitación para que pueda venir fácilmente (el ratoncito, los gnomos, las hadas...) Las tenéis en Peques Coquetos, la chica de arcilla y en Wondernology. También existen unas cajitas preciosas para guardarlos, como estas de madera (hay versión niña y niño) o estas en formato libro. ¿No os encanta todo? ;)

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¿Mi bebé recibe suficiente leche?

¿Está mi bebé recibiendo suficiente leche materna?
Las madres que amamantan se preguntan muy amenudo cómo pueden saber si el bebé está recibiendo suficiente leche. El seno no es el biberón y no es posible mirar el seno a tras luz para ver cuántas onzas o mililitros de leche ha tomado el bebé. Nuestra sociedad obsesiva con los números le dificulta a la madre aceptar el hecho de no saber exactamente cuánta leche está recibiendo el bebé. Sin embargo, hay formas de saber si el bebé está recibiendo lo suficiente. A largo plazo el mejor indicativo de que si el bebé está recibiendo lo suficiente es que el bebé aumenta de peso, pero los reglas sobre el incremento de peso apropiados para bebés alimentados con biberón pueden no ser apropiados para bebés alimentados con leche materna.

 
Formas de saberlo

1. La lactancia del bebé es característica.

Un bebé que está recibiendo bastante leche del seno succiona en una forma muy característica. Por lo general el bebé abre su boca ampliamente y succiona con ritmo lento y constante. Sus labios están abiertos. Cuando el bebé toma leche, abre la boca más ampliamente y en este instante hay una pausa perceptible, la cual puede verse si se observa el mentón del bebé .Luego, el bebé cierra de nuevo su boca. Esta pausa no se refiere a aquella que hace el bebé entre succión y succión, sino cuando la pause se refiere a una succión cuando el bebé abre su boca al máximo. Cada una de estas pausas corresponden a la toma de una cantidad substancial de leche y, cuanto más prolongada la pausa, esto significa que el bebé está recibiendo más leche. Algunas veces se puede escuchar que el bebé está tomando y esto puede ser gratificante para la mamá, pero el bebé puede estar tomando suficiente leche sin que la mamá lo escuche tomar. Usualmente la succión del bebé puede cambiar durante la lactancia, de tal forma que la succión descrita anteriormente puede alternarse con otras succiones llamadas "chupadas". Esto es normal. El bebé que succiona como se describió anteriormente con varios minutos de succión tipo pausa en cada lactancia, y se retira del seno satisfecho, está recibiendo suficiente leche. El bebé que solamente chupa o hace la succión que indica que está tomando por un rato muy corto, probablemente no esté tomando lo suficiente. Esta es la mejor forma de saber si el bebé está recibiendo lo suficiente. Este tipo de succión se puede detectar desde los primeros días de vida y no es tan obvio más tarde cuando la mamá produce mucha leche.


2. Los movimientos intestinales del bebé.

En los primeros días después del parto, el bebé pasa meconio, una substancia verde oscura, casi negra. El meconio se acumula en el intestino del bebé durante el embarazo. El bebé elimina meconio durante los primeros días, y por el tercer día se torna más claro puesto que el bebé recibe más leche. Usualmente en el quinto día la deposición tiene una apariencia normal como la de un bebé que está lactando. A lo descripto anteriormente la deposición normal de un bebé lactante es blanda tendiendo a líquida, color mostaza, y usualmente tiene poco olor. Sin embargo, los movimientos intestinales puede cambiar considerablemente. La deposición puede ser verde o naranja, puede contener moco o baba, y puede tener la consistencia de una loción para afeitar (por las burbujas de aire). La variación en el color no significa que algo esté mal. Un bebé que se alimenta sólo con leche materna comienza a mover sus intestinos con depósitos más livianos al tercer día de vida, está bien.
Sin que se vuelva obsesiva, llevar un control de la frecuencia y cantidades de deposiciones es una de las mejores formas de saber si el bebé está recibiendo suficiente leche. Después de los primeros 3-4 días, el bebé debe haber aumentando sus movimientos intestinales de tal forma que hacia finales de la primera semana el debe tener mínimo 2-3 deposiciones sustanciales amarillas por día. Adicionalmente, muchos bebés manchan el pañal con cada comida. El bebé que este pasando meconio al cuarto o quinto día debería ser llevado a la clínica ese mismo día. Un bebé que pase solamente deposiciones de color café probablemente no está recibiendo suficiente leche; lo cual no es definitivo.
Algunos bebés lactantes, después de las primeras 3-4 semanas de vida, pueden cambiar abruptamente su patrón de deposiciones de muchas veces en un día, a una cada tres días o incluso menos. Algunos bebés han llegado hasta 15 días o más sin una deposición. Siempre y cuando el bebé esté bien y la deposición es suave, amarilla, esto no es estreñimiento y no hay necesidad de preocuparse al respecto. No es necesario ningun un tratamiento, porque no se necesita un tratamiento para algo que es normal.
Cualquier bebé entre 5-21 días de edad que no tenga por lo menos un movimiento intestinal sustancial dentro de las 24 horas debe ser llevado a la clínica de lactancia materna ese mismo día. Generalmente, las deposiciones pequeñas y poco frecuentes durante este tiempo pueden ser porque la leche recibida no es suficiente. Hay excepciones y todo puede estar bien, pero es mejor chequear.


3. Orina.

Con seis pañales bien mojados (no solamente húmedos) en un período de 24 horas, después de 4-5 días de nacido el bebé, usted puede estar segura de que el bebé está recibiendo mucha leche. Desafortunadamente, los nuevos pañales “descartables” super secos con frecuencia parecen estar secos cuando en realidad tienen mucha orina, pero una buena señal es que el pañal está pesado. Es obvio que esta indicación de la cantidad de leche recibida por el bebé no sirve si le está ofreciendo agua extra (lo cual, en ningún caso, es innecesario para bebés lactantes, y si se les ofrece con biberón o tetero puede interferir con la lactancia materna). La orina del bebé debe ser clara como el agua después de los primeros días de nacido, aunque una orina oscura ocasionalmente no debe preocuparnos.


Durante los primeros 2-3 días de vida, algunos bebés orinan rosado o rojo. Esto no es motivo para desesperarse y no significa que el bebé esté deshidratado. Nadie sabe qué significa, o incluso si esto es anormal. Sin duda esto está asociado con la menor cantidad de leche que toma el bebé lactante comparado con el bebé alimentado con biberón, pero el bebé alimentado a biberón no es un standard para comparar un bebé alimentado con leche materna. Sin embargo, la apariencia de este color de la orina debe llamar nuestra atención para verificar que el bebé esté colocado adecuadamente al seno y asegurarnos que él está tomando leche del seno. Durante los primeros días de vida, solamente si el bebé está bien colocado al seno recibe toda la leche de su madre.
Dándole agua en biberón, copa o con el dedo y la sonda de lactancia en este momento no arregla el problema. Solamente hace que el bebé salga del hospital con una orina que no es roja. Corrigiendo la lactancia, usando la compresión del seno normalmente soluciona el problema. Si el hecho de re-posicionarlo y comprimir el seno no resulta en una mejor toma, hay formas de darle fluido extra sin ofrecerle directamente el tetero o biberón.
Limitar el tiempo o frecuencia de las tomas también puede contribuir a disminuir la toma de leche.



Los siguientes son conceptos ERRÓNEOS:

1. Sus senos no los siente llenos. Después de los primeros días o semanas, es común que la mayoría de las madres no se sientan llenas de leche. Su cuerpo se ajusta a los requerimientos de su bebé. Este cambio puede ser repentino. Algunas madres que están lactando perfectamente nunca se sentirán llenas de leche.


2. El bebé duerme durante la noche. No necesariamente. Por ejemplo, un bebé que duerme durante la noche a los 10 días de edad puede, de hecho, no estar recibiendo suficiente leche. Un bebé que es muy somnoliento y debe ser despertado para sus tomas o que es "muy bueno" puede no estar recibiendo suficiente leche. Hay muchas excepciones, pero solicite ayuda pronto.


3. El bebé llora después de la toma. Aunque el bebé puede llorar después de la toma porque tiene hambre, también hay muchos otros motivos para que llore. Ver también el Documento #2 Cólico en el bebé alimentado con leche materna. No limite el tiempo de lactancia.


4. El bebé se alimenta con frecuencia y/o por períodos muy prolongados. Para una madre, alimentar cada 3 horas puede parecerle muy frecuente; para otra, 3 horas puede parecerle mucho tiempo entre cada toma. Para una, la toma que dure 30 minutos es una toma prolongada; para otra, es corta. No hay reglas sobre la frecuencia y duración con que se debe alimentar al bebé. No es cierto que el bebé recibe el 90% de su alimento en los primeros 10 minutos. Deje que el bebé determine su propio horario de alimentación y esto dará buen resultado, si el bebé succiona y toma del seno y además tiene 2-3 deposiciones amarillas por día. Si este es el caso, alimentar de un seno en cada toma (o por lo menos terminar de un seno completamente antes de iniciar con el segundo) puede prolongar el tiempo entre cada lactancia. Recuerde, el bebé puede estar en el seno durante 2 horas, pero si en realidad está lactando (abrir - pausar - cerrar es el tipo de succión) sólo por 2 minutos, se retirará del seno con hambre. Si el bebé se duerme rápidamente en el seno puede comprimir el seno para continuar el flujo de leche (Documento # 15 Compresión del Seno). Póngase en contacto con la clínica de lactancia por cualquier preocupación, pero espere antes de iniciar algo suplementario. Si realmente es necesario un método suplementario, no utilice biberones/teteros (Documento # 5 Uso de la sonda de lactancia ).


5. "Sólo puedo exprimir media onza de leche". Esto no significa nada y no debe afectarle. Por lo tanto, no se debe bombear su seno "solo por saber". La gran mayoría de madres tienen mucha leche. Usualmente el problema es que el bebé no obtiene la leche que hay, ya sea porque está colocado al seno en forma inadecuada o porque la succión es deficiente, o ambas cosas a la vez. Generalmente estos problemas se pueden resolver fácilmente.


6. El bebé toma el biberón después de amamantado. Esto no necesariamente significa que el bebé todavía tenga hambre. Este no es un buen modo de indagar el apetito del bebé. El biberón puede interferir con la lactancia materna.


7. El bebé de 5 semanas de nacido se retira repentinamente del seno pero todavía parece estar hambriento. Esto no significa que la leche se haya "secado" o disminuido. Durante las primeras semanas de vida, los bebés con frecuencia se duermen en el seno cuando el flujo de leche disminuye aunque no hayan tomado lo que necesitan. Cuando son mayores (4-6 semanas de edad), ya no se contentan con quedarse dormidos sino que se retiran o se disgustan. El suministro de leche no ha cambiado; el bebé sí. Comprima su seno para aumentar el flujo de leche.
Favor notar: Algunas veces puede ser necesario suplementar al bebé lactante. Si esto se hace con tetero o biberón, una situación difícil puede empeorar. La ayuda para la lactancia con sonda es un método de suplementar sin darle tetero al bebé y permite suplementar temporalmente para regresar exclusivamente a la lactancia materna. Generalmente este es fácil de usar. En una situación de "emergencia", se puede ofrecer al bebé líquidos adicionales que pueden ser suministrados por cucharilla, vasito o gotero hasta que la lactancia con sonda pueda ser iniciada.



Notas sobre escalas y pesos

1. Las balanzas son todas diferentes. Hemos documentado diferencias significativas entre una balanza y otra. Los pesos con frecuencia son anotados en forma incorrecta. Un pañal mojado puede pesar 250 gramos (media libra) o más, por lo tanto el bebé debe ser pesado desnudo.
2. Muchas reglas sobre el aumento del peso se basan en promedios de crecimiento de bebés alimentados con fórmula (leche en polvo). Estas no necesariamente se aplican a bebés alimentados con leche materna. Un comienzo lento puede ser compensado después, al mejorar la forma de lactar. Las tablas de crecimiento solamente son guías.

Quizá te sirva de ayuda consultar las tablas de perceptil de la OMS o éstas otras de la Fundación Orbegozo (las que se usan en España, un pelín por debajo de las de la OMS). Ten en cuenta que las tablas tienen un "mínimo" y un "máximo", que por encima o debajo de éstos, algunos niños pueden tener algun problema pero no tiene por qué ser asi, y quizá vale la pena valorar otros factores como la edad gestacional con la que nació o la "genética" de los padres antes de retirar la LM como primer recurso... ¿si luego la "culpable" no era la teta, como la recuperamos? La leche materna es oro líquido para nuestros hijos... es asombroso con qué facilidad nos dicen "dale una ayudita", "dale cereales", "dale biberón"... y una pena.

Las tablas de perceptil no indican otra cosa que una media (y la media se hace con diferentes valores, máximos y mínimos, que sumados y divididos dan un número orientativo, medio). Un perceptil 33 indica que en esa "media", por cada 100 niños normales, 33 niños normales medirán/pesarán menos que tu bebé y 67 niños normales pesarán o medirán más. Pero recordemos que es una media, y que para hacer la media de los niños que estaban en el perceptil 33, unos pesaban/medían más, y otros menos. Estar fuera de esos perceptiles no quiere decir que nuestro bebé esté mal... Un perceptil 3 nos indica que un 3% de los bebes aun pesan menos que el nuestro, y un percetil 1 nos puede indicar que nuestro bebé es de los pequeñitos que colaboraron a que la "media" no fuese desorbitada...
Si no te queda clara la interpretación de las tablas de percentil, puedes consultar aquí, aquí y aquí.

Si realmente existe motivo de preocupación, el pediatra os indicará varias pruebas. Y si las pruebas salen bien, el niño está sano y solo lleva un ritmo de crecimiento un poquito más lento/ rápido. Obsérvalo: ¿esta sano?¿es feliz?¿se mueve?¿come, aunque a nosotras nos parezca insuficiente? Si la respuesta es si... ¿qué mas quieres? Tener "rosquillas" no hará que esté mas sano.

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El nacimiento no es una enfermedad

Estas 16 recomendaciones de la OMS tienen por base el principio de que cada mujer tiene el derecho fundamental de recibir atención prenatal apropiada; que la mujer tiene un papel central en todos los aspectos de esta atención, incluso participar en la planificación, realización y evaluación de la atención.

· Toda la comunidad debe ser informada sobre los diversos procedimientos que constituyen la atención del parto, a fin de que cada mujer pueda elegir el tipo de atención que prefiera.

· Debe fomentarse la capacitación obstétrica o matronas profesionales. Esta profesión deberá encargarse de la atención durante los embarazos y partos normales, así como del puerperio.

· Debe darse a conocer entre el público, servido por los hospitales, información sobre las prácticas de los mismos en materia de partos (porcentajes de cesáreas, etc.).

· No existe justificación, en ninguna región geográfica, para que más de un 10 al 15% sean por cesárea.

· No existen pruebas de que se requiera cesárea después de una cesárea anterior transversa del segmento inferior. Por lo general deben favorecerse los partos vaginales después de cesáreas, donde quiera que se cuente con un servidor quirúrgico de urgencia.

· No existen pruebas de que la vigilancia electrónica del feto durante el trabajo de parto normal tenga efectos positivos en el resultado del embarazo.

· No está indicado el afeitado de la región púbica ni los enemas preparto.

· Las embarazadas no deben ser colocadas en posición de litotomía (acostada boca arriba) durante el trabajo de parto ni el parto. Se las debe animar a caminar durante el trabajo de parto y cada mujer debe decidir libremente la posición que quiera asumir durante el parto.

· No se justifica el uso rutinario de la episiotomía (incisión para ampliar la apertura vaginal).

· No deben inducirse (iniciarse por medios artificiales) los partos por conveniencia. La inducción del parto debe limitarse a determinadas indicaciones médicas. Ninguna región geográfica debe tener un índice de trabajos de parto inducidos mayor al 10%.

· Debe evitarse durante el parto la administración por rutina de fármacos analgésicos o anestésicos que no se requiera específicamente para corregir o evitar una complicación en el parto.

· No se justifica científicamente la ruptura artificial de membranas por rutina.

· El neonato sano debe permanecer con la madre cuando así lo permita el estado de ambos. Ningún procedimiento de observación del recién nacido justifica la separación de la madre.

· Debe fomentarse el inicio inmediato de amamantamiento, inclusive antes de que la madre salga de la sala de partos.

· Deben identificarse las unidades de atención obstétricas que no aceptan ciegamente toda tecnología y que respetan los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del nacimiento. Deben fomentarse las unidades de este tipo y los procedimientos que las han llevado a adoptar su actitud deben estudiarse, a fin de que sirvan de modelos para impulsar actitudes similares en otros centros e influir en las opiniones obstétricas en todo el país.

· Los gobiernos deben considerar la elaboración de normas que permitan el uso de nuevas tecnologías de parto sólo después de una evaluación adecuada. Estas recomendaciones se tomaron de un informe sobre "Tecnologías de Parto Apropiadas" publicada por la OMS en abril de 1.985.

Autor: Sonia Cavia
www.pangea.org/pdn


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Medicamentos y lactancia

¿Debería continuar amamantando?
(Medicamentos y Lactancia)

Introducción

A través del tiempo, muchas pero muchas mujeres han sido mal aconsejadas en el sentido de discontinuar la lactancia materna. La decisión de continuar amamantando cuando la madre debe tomar una medicina, por ejemplo, abarca más que el considerar si el bebé obtendrá algo del medicamento en la leche materna. También incluye el considerar el riesgo de no amamantar, para la madre, el bebé y la familia, tambien como la sociedad. Hay muchísimos riesgos por no amamantar, por lo tanto la pregunta escencial apunta a lo siguiente: ¿La pequeña cantidad de medicamento que se pasa através de la leche materna hace que ésta sea más peligrosa que la alimentacion con fórmula? La respuesta es casi siempre: Casi nunca. Amamantar con una muy pequeña cantidad de medicamento en la leche es casi siempre más seguro. En otras palabras, ser cuidadosa significa continuar amamantando. No discontinuarlo.

Recuerde que discontinuar el amamantamiento por una semana puede resultar en el destete permanente ya que el bebé puede que no vuelva a tomar del seno nuevamente. Por otro lado, debería tomarse en consideración que algunos bebés se rehusan a tomar del biberón por completo, por lo tanto aconsejar discontinuar el amamantamiento no sólo es erróneo, sino que a menudo impráctico. Es más fácil aconsejar a la madre bombear su leche cuando no esté amamantando a su bebé, pero esto no es siempre fácil en práctica y la madre puede pagar el precio de sentirse dolorida y muy llena.

Lactancia y Medicación Materna

La mayoría de las drogas aparecen en la leche, pero normalmente sólo en cantidades mínimas. Aunque muy pocos medicamentos pueden causar problemas en los bebés aún en dosis mínimas, este no es el caso de la gran mayoría. Las madres que amamantan a quienes se les sugiere suspender la lactancia por alguna droga, deberían solicitar a su médico que se les recete un medicamento alternativo el cual sea adecuado. En la actualidad en muy pocos casos puede haber dificultad para encontrar una alternativa segura. Si el médico no es flexible, la madre debería solicitar otra opinión, pero no discontinuar con la lactancia.

¿Por qué la mayoría de las drogas aparecen sólo en cantidades muy pequeñas en la leche? Porque lo que llega a la leche depende de la concentración de sangre de la madre y la concentración de sangre de la madre se mide en micro – o incluso en nano-gramos por mililitro (millones o billones en un gramo), ya que la madre toma el medicamento en miligramos (miles de gramos) o incluso gramos. Además, no todas las drogas en la sangre de la madre llegan a la leche. Sólo la droga que no está ligada a la proteína en la sangre de la madre puede llegar a la leche. Muchas drogas están casi completamente ligadas a la proteína en la sangre materna. De este modo, el bebé no recibe cantidades similares a la droga que la mamá está tomando, pero casi siempre, muchísimo menos en cuanto al peso. Por ejemplo, en un estudio con Paroxetine (Paxil), el bebé obtuvo menos del 0.3% de la droga por cada kilogramo de su peso que lo que obtuvo la madre (la mamá obtuvo más de 300 microgramos por kg. por día, además el bebé obtuvo cerca de 1 microgramo por kg. por día).

La mayoría de los medicamentos son seguros si:

• Normalmente se los prescriben a los niños. La cantidad que el bebé obtendrá en la leche es mucho menor que la que obtendría si se le suministrara el medicamento en forma directa.
• Son consideradas como seguras durante el embarazo. Esto no es siempre correcto, ya que durante el embarazo, el cuerpo de la madre está ayudando al bebé a desprenderse de la droga. Esto es teóricamente posible que acumulaciones tóxicas de drogas pudieran ocurrir durante la lactancia cuando no ocurriría en el embarazo (esto es probablemente raro). De cualquier modo, si la preocupación es que el bebé esté simplemente expuesto a la droga, digamos un antidepresivo, luego el bebé está siendo expuesto mucho más a la droga durante el tiempo del embarazo que durante la lactancia.
• No son absorbidas desde el estómago o los intestinos. Esto incluye muchos medicamentos, pero no todos, que son inyectados. Ejemplos son la gentamicina (y otras drogas de la familia de los antibióticos), heparina, interferon, anestesias locales, omperazoles.
• No son excretados dentro de la leche. Algunas drogas son demasiado grandes para llegar a la leche. Ejemplos son heparina, interferona, insulina.

Las siguientes medicamentos son utilizados comunmente por ser considerados seguros durante la lactancia:

• Acetaminofen (Tylenol, Tempra), alcohol (en cantidades razonables), aspirina (en dosis usuales y por períodos cortos), la mayoría de los medicamentos para la epilepsia, la mayoría de medicamentos para la hipertensión, tetraciclina, codeína, la mayoría de medicamentos anti-inflamatorios no-esteroidales, prednisona, tiroxina, propiltioracil (PTU), warfarin, los medicamentos tricílicos antidepresivos, sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil), otros antidepresivos metronidazol (Flagyl), omperazole (Losec), Nix, Kwellada.

Notar: Apesar de que generalmente es segura, la fluoxetine (Prozac) tiene una muy larga vida media (permanece en el cuerpo por un tiempo prolongado). No obstante, un bebé nacido de una madre que se le suministró esta droga durante el embarazo, tendrá grandes cantidades en su cuerpo, e incluso pequeñas cantidades serán adicionadas durante la lactancia y puede resultar en una acumulación significativa con efectos secundarios. Estos casos son raros, pero han ocurrido. Hay dos opciones que usted puede considerar:

1. Suspender la fluoxetine (Prozac) durante las últimas de 4 a 8 semanas de su embarazo. De esta forma, usted eliminará la droga de su cuerpo y también lo hará su bebé. Una vez que el bebé haya nacido, el estará libre de drogas y la pequeña cantidad que recibirá en la leche no le causará problemas y usted puede reiniciar la fluoxetine (Prozac).
2. No es posible suspender la fluoxetine (Prozac) durante su embarazo, considere cambiar a otra droga la cual no aparecerá en la leche en cantidades significativas una vez que el bebé haya nacido. Dos buenas elecciones son sertraline (Zoloft) y paroxetine (Paxil).

• Medicamentos aplicados en la piel, inhalados (como por ejemplo, drogas para el asthma) o aplicados a los ojos o nariz son casi siempre seguros para la lactancia.

• Drogas para anestesia local o regional no son absorbidas desde el estómago del bebé y son seguras. Drogas pora anestesia general se encontrará en la leche pero sólo en muy pequeñas cantidades (como toda droga) y raramente le causará efectos colaterales a su bebé. Estas drogas son por lo general de corta vida y son eliminadas extremadamente muy rápidamente de su cuerpo. Usted pued amamantar tan pronto como se haya despertado de la anestesia.

• Immunizaciones dadas a la madre no requieren que suspenda la lactancia. Por el contrario, la immunización ayudará al bebé a desarrollar immunidad a esa immunización, si alguna cantidad es pasada a la leche. De hecho, la mayoría de las veces nada pasa a la leche, excepto, posiblemente alguno de los virus vivos de las immunizaciones, tales como Sarampión Alemán. Y esto es algo bueno, no malo.

• Rayos-X y examinaciones. Ordinariamente los rayos-X no requieren que la madre pare la lactancia incluso cuando es usada en contrate (por ejemplo, pyelograma intravenoso). La razón es que el material no pasa a la leche, e incluso aún cuando pasara no sería absorbida por el bebé. Lo mismo es válido para los CT examinaciones y MRI examinaciones. Usted no tiene que discontinuar la lactancia ni siquiere por un segundo.

¿Qué consideraciones acerca de las examinaciones radioactivas?

Nosotros no queremos que los bebés se expongan a la radioactividad, pero raramente vacilamos en hacerles un examen radioactivas a ellos. Cuando la madre recibe una examinación del pulmón, o linfático con material radiactivo, o una examinación de hueso, la misma normalmente es hecha con technetium (aunque otros materiales están disponibles). Technetium tiene una vida corta (la duración es la mitad de lo que la droga vive en el cuerpo) de 6 horas, lo cual significa que después de 5 medias vidas desapacerá del cuerpo de la madre. Así que, 30 horas despuésde la inyección, todo habrá desaparecido y la madre puede amamantar nuevamente a su bebé sin ninguna preocupación acerca de la radiación. ¿Pero toda la radioactividad debe haber desaparecido? Despues de 12 horas, el 75% del technetium desaparece, y la concentración en la leche es muy baja. Yo creo que despues de la examinación más radioactiva, la madre puede continuar amamantando, pero si ella o su médico están profundamente preocupados, esperando 2 medias vidas es suficiente, para un material tal como technetium. Notar que si la madre recibe una examinación durante los primeros días de vida después que el bebé ha nacido, el bebé recibirá mucho menos porque los bebés toman mucha menos leche durante ese período. Durante este período temprano, yo creo que la interrupción de la lactancia es necesaria o deseable. Calostro es deseable para el bebé.

Si usted opta por la interrupción de la lactancia es la mejor alternativa, entonces bombee su leche por varios días por adelantado (si usted sabe con anterioridad cuando será la examinación). Sólo ocacionalmente una examinación radioactiva es tan urgente que no puede ser demorada por algunos días.

Examinaciones para la tiróides son diferentes. El iodo radiactivo se concentra en la leche y será ingestado por el bebé y pasará a su tiróide donde permanecerá por un tiempo muy prolongado. Esto es definitivamente un tema de preocupación. Por lo tanto, ¿deberá la madre suspender la lactancia? No, porque a menudo el test no es tan necesario. Diferenciando tiroiditis después del parto de la enfermedad de Grave (la razón más común para hacer una examinación de este tipo a la madre que amamanta) no es necesario una examinación de tiróides. Obtenga más información en la clínica. Si la examinación se debe hacer, puede ser posible hacerla con technetium.

A través del tiempo, muchas pero muchas mujeres han sido mal aconsejadas en el sentido de discontinuar la lactancia materna. La decisión de continuar amamantando cuando la madre debe tomar una medicina, por ejemplo, abarca más que el considerar si el bebé obtendrá algo del medicamento en la leche materna. También incluye el considerar el riesgo de no amamantar, para la madre, el bebé y la familia, tambien como la sociedad. Hay muchísimos riesgos por no amamantar, por lo tanto la pregunta escencial apunta a lo siguiente: ¿La pequeña cantidad de medicamento que se pasa através de la leche materna hace que ésta sea más peligrosa que la alimentacion con fórmula? La respuesta es casi siempre: Casi nunca. Amamantar con una muy pequeña cantidad de medicamento en la leche es casi siempre más seguro. En otras palabras, ser cuidadosa significa continuar amamantando. No discontinuarlo.

Recuerde que discontinuar el amamantamiento por una semana puede resultar en el destete permanente ya que el bebé puede que no vuelva a tomar del seno nuevamente. Por otro lado, debería tomarse en consideración que algunos bebés se rehusan a tomar del biberón por completo, por lo tanto aconsejar discontinuar el amamantamiento no sólo es erróneo, sino que a menudo impráctico. Es más fácil aconsejar a la madre bombear su leche cuando no esté amamantando a su bebé, pero esto no es siempre fácil en práctica y la madre puede pagar el precio de sentirse dolorida y muy llena.

Enfermedad en la madre

Muy pocas enfermedades maternas requieren que la madre suspenda la lactancia. Esto es particularmente cierto en lo relacionado a las infecciones que la madre pudiera tener, la causa más común de tipo de enfermedad en la madres cuando se les dice que deben suspender la lactancia. La mayoría de las infecciones son causadas por un virus, y la mayoría de las infecciones virales son más infecciosas antes de que la madre se entere de que la tiene. Cuando la madre presenta fiebre (o gripe, catarro, diarrea, vómito, rasquiña, etc.), ya ha transmitido probablemente la infección al bebé. Sin embargo, la lactancia materna protege al bebé contra la infección y por lo tanto la madre debería continuar alimentando a su bebé con leche materna para proteger al bebé. Si el bebé se enferma, lo cual es posible, usualmente estará menos enfermo que si se le suspende la leche materna. Con mucha frecuencia las madres están encantadas de ver que su bebé no se enferma. El bebé estaba protegido por la continuación de las tomas con leche materna. Infecciones bacteriales (tales como “strep throat”) son también para no preocuparse por las mismas razones.

Ver documente previo sobre Medicamentos y Lactancia (#9a) con respecto a la continuidad del amamantamiento mientras se toma medicamentos.

La única excepción a lo anterior es si la madre tiene la infección HIV. Mientras tengamos más información al respecto, se considera mejor no lactar al bebé con leche materna si la madre presenta HIV positivo, por lo menos donde los riesgos de la alimentación con biberón son aceptables. Sin embargo, hay circunstancias, aún en Canadá, donde el riesgo de no lactar es muy alto y la madre que tiene HIV positivo debería alimentar a su bebé con leche materna. Sin embargo, la última palabra no está dicha. Ciertamente, reciente información dice que amamantar exclusivamente protegé al bebé de contraer HIV más que si el bebé se alimentara con fórmula y que el riesgo es más alto asociado con la combinación de alimentaciones (amamantar + alimentación artificial). Esta investigación necesita confirmarse.

Anticuerpos en la leche

Algunas madres tienen lo que llamamos “enfermedades autoimnunes”, tales como idiopathic thrombocytopenic purpura, enfermedad autoimnune tiroides y muchas otras. Estas enferemedades se caracterizan por anticuerpos que se producen por la madre contra su propio tejidos. A algunas madres se les ha dicho que porque los anticuerpos llegan a la leche, la madre no debería alimentar a su bebé porque le causará la enfermedad al bebé. Esto increiblemente no tiene ningún sentido.

Los anticuerpos que hacen a la gran mayoría de los anticuerpos en la leche son del tipo llamados secretorio IgA. Enfermedades autoimnunes que no son causadas por secretorio IgA. Incluso aunque lo fueran, secretorio IgA no es absorbida por el bebé. Esto no es un problema. Continue amamantando.

Problemas del seno

• La mastitis (infección del seno) no es un motivo para discontinuar la lactancia. De hecho, el seno se curará más rapdiamente si la madre continua amamantando sobre el seno afectado. (ver documento #22 Conductos Bloqueados y Mastitis).

• Absceso en el seno no es motivo para discontinuar la lactancia. Aunque una cirugía en un seno lactante es más difícil, la cirugía y el postparto no necesariamente se hace más fácil si la madre discontinua la lactancia, ya que la leche sigue bajando durante varias semanas después de parar la lactancia. Ciertamente, después de la cirugía sus senos se sentirán muy llenos y lo único que hace es poner las cosas en peor estado. Asegúrese de que el cirujano no le haga una incisión alrededor de la aureola (la linea entre la parte oscura y clara del seno). Tal incisión puede decrementar la producción de leche considerablemente.

• Cualquier cirujía no requiere que discontinue la lactancia. ¿Es la cirugía realmente necesaria ahora, mientras usted está amamantando? ¿Está segura de que otros tratamientos no son factibles? ¿Es necesario remover el nódulo ahora, y no en un año? Si este es el caso, asegúrese de que la incisión no sea hecha alrededor de la aureola. Usted puede continuar amamantando después de la cirugía, immediatamente, tan pronto como usted se despierte. Si, por alguna razón, usted tiene que discontinuar amamantando del lado afectado, no discontinue el otro. Sorprendentemente algunos cirujanos no saben que usted puede parar de producir leche de un solo lado.

• Mamogramas son más difíciles de leer si la madre está amamantando, pero de todos modos pueden ser igual útiles. Una vez más, ¿cuánto tiempo tiene que esperar la madre para que su seno no produzca leche? La evaluación de un nódulo requiere más que una historia y una examinación física pueden ser hechas por otros medios diferentes a la mamografía (por ejemplo, ultrasonido, biopsia con aguja). Hable de las alternativas con su médico. Hágale saber que amamantar es importante para usted.

Nuevo Embarazo

No hay ningún motivo para que usted no pueda continuar amamantando si usted queda embarazada. No hay ninguna evidencia de que amamantar mientras esté embarazada le cause daño a usted, o a el bebé en su útero o al otro que está lactando. Si usted desea discontinuar la lactancia, hágalo despacio, porque el embarazo está asociado con un decremento de la leche, el bebé puede que sólo pare de lactar.

Enfermedades en el bebé

La alimentación con leche materna raramente se debe suspender por enfermedad del bebé. A través de la leche materna, la madre puede aliviar a su niño enfermo, y al mismo tiempo, el bebé puede confortar a su madre.

• Diarrea y vómito. Las infecciones intestinales son raras en bebés alimentados exclusivamente con leche materna. (Aunque las deposiciones flojas son muy comunes y normales en bebés alimentados exclusivamente con leche materna). El mejor tratamiento es continuar lactando. El bebé se mejorará más rápidamente con leche materna. El bebé estará mejor con la leche materna en la gran mayoría de las circunstancias, y no requerirá líquidos extra como los llamados soluciones orales excepto en casos extraordinarios.
• Enfermedades respiratorias. Hay un mito médico en el sentido de que no se debe dar leche a niños con infecciones respiratorias. Ya sea que esto es cierto o no con leche, definitivamente no es cierto con la leche materna.
• Ictericia. Los bebés alimentados exclusivamente con leche materna por lo general presentan ictericia, aún hasta el tercer mes de edad, aunque generalmente el color amarillento de la piel escasamente se nota. En lugar de ser un problema, esto es normal. (Existen casos de ictericia que no son normales, pero estos no requieren, excepto en casos muy raros, suspender la lactancia materna). Si la alimentación con leche materna está funcionando bien, aunque el bebé presente Ictericia no hay razón de preocupación y no requiere suspender la lactancia materna. Si la alimentación con leche materna no está funcionando bien, arreglar el problema de la lactancia mejorará la Ictericia, mientras que suspenderla aún por corto tiempo puede destruir completamente la alimentación con leche materna. Suspender la lactancia materna no es la respuesta, ni es la solución, no es una buena idea. (Ver el Documento # 7 Lactancia materna e ictericia).

¡¡Un bebé enfermo no necesita menos leche materna, necesita más!!

Si su pregunta no ha sido satisfecha en lo antes escrito, no asume discontinuar la lactancia. No pare. Obtenga más información. Mucha madres han sido aconsejadas discontinuar la lactancia por razones que son tan falta de inteligencia como para discutirlas en este documento.

Lactancia materna e ictericia
Introducción

La ictericia se debe a la bilirrubina, una substancia amarilla procedente de la destrucción de células sanguíneas rojas viejas. Es normal que las células sanguíneas rojas sean eliminadas, pero la bilirrubina que se forma usualmente no produce ictericia porque el hígado la metaboliza y la desecha a través del intestino. El bebé recién nacido, a menudo presenta ictericia durante los primeros días y se debe a que las enzimas del hígado, las cuales metabolizan la bilirrubina, son relativamente inmaduras. Aún más, los bebés recién nacidos tienen más cantidad de células sanguíneas rojas que los adultos, y por este motivo el organismo debe eliminar una mayor cantidad. Si el bebé es prematuro, o tuvo "estrés" debido a un parto difícil, o la mamá del bebé es diabética, o su organismo desecha más células sanguíneas rojas de lo usual (como sucede cuando hay incompatibilidad sanguínea), el nivel de bilirrubina en la sangre puede incrementarse considerablemente.

Dos clases de ictericia

El hígado cambia la bilirrubina para que pueda ser eliminada por el organismo. Sin embargo, si el hígado está funcionando deficientemente, como ocurre en el caso de algunas infecciones, o si se bloquean los tubos que transportan la bilis en los cuales la bilirrubina se disuelve, esta bilirrubina puede acumularse en la sangre y también puede causar ictericia. Cuando esto ocurre, la bilirrubina procesada (también llamada bilirrubina conjugada), aparece en la orina y convierte la orina en color marrón. Esta orina marrón es una importante indicación de que la ictericia no es "común". La ictericia ocasionada por bilirrubina conjugada siempre es anormal, frecuentemente es un problema serio, y debe ser investigada inmdiatamente. Excepto en el caso de algunas enfermedades metabólicas extremadamente raras, la alimentación con leche materna puede y debe ser continuada.

La acumulación de bilirrubina antes de ser procesada por las enzimas del hígado puede ser normal -"ictericia fisiológica". La ictericia fisiológica comienza en el segundo o tercer día, llega a su tope el tercer o cuarto día, y después empieza a desaparecer. Sin embargo, hay muchas otras condiciones que pueden causar un exceso en este tipo de ictericia, tales como una eliminación más rápida de lo normal de las células sanguíneas rojas. Estas condiciones no tienen relación con la lactancia materna, por lo tanto continúe amamantando. Si, por ejemplo, el bebé tiene ictericia severa debido al desecho rápido de células sanguíneas rojas, este no es motivo para suspender la alimentación con leche materna. La lactancia materna debe continuar.

Ictericia de la Leche Materna

Existe una condición llamada "ictericia de la leche materna". Nadie sabe su causa. Para hacer el diagnóstico, el bebé debe tener por lo menos una semana de nacido, y es interesante destacar que muchos de los bebés con ictericia de la leche materna también han tenido ictericia fisiológica, algunas veces a niveles más altos de lo normal. El bebé aumenta bien de peso, alimentándose únicamente con la leche materna, tiene movimientos intestinales adecuados, suficiente cantidad de orina, y está bien en general (Documento # 4 ¿Está recibiendo mi bebé suficiente leche materna?) En este caso, se puede decir que el bebé tiene ictericia de leche materna, aunque en algunas ocasiones una infección de orina o un funcionamiento deficiente de la glándula tiroides puede presentar este mismo cuadro. La ictericia de leche materna llega a su pico en los días 10-21, pero puede durar hasta 2-3 meses. La ictericia de este tipo es normal. En muy pocos casos, si es que los hay, se hace necesario discontinuar la lactancia materna aún por un período muy corto. No existe evidencia de que esta ictericia ocasione algún problema al bebé. Si el bebé se está alimentando bien únicamente con el seno no hay ninguna razón, absolutamente ninguna, para suspender la lactancia materna o utilizar un suplemento con ayuda de lactancia por ese motivo. Más aún, la sensación de que algo anda mal cuando el bebé presenta ictericia proviene del supuesto de que el bebé alimentado con fórmula es el estándar por medio del cual se puede determinar cómo debe estar el bebé que se alimenta con leche materna. Esta forma de pensar, casi universal entre profesionales de la salud, definitivamente va en contra de toda lógica. Así, el bebé alimentado con fórmula raramente presenta ictericia después de la primera semana de vida, y cuando sí sucede, por lo general algo está mal. Por lo tanto, el bebé alimentado con leche materna que tenga ictericia causa preocupación e implica que "algo se debe hacer". Sin embargo, según nuestra experiencia, la mayoría de los bebés alimentados exclusivamente con leche materna y están perfectamente sanos con un adecuado aumento de peso todavía tienen ictericia a las 5-6 semanas de nacidos y aún después. De hecho, la pregunta debería ser: ¿es normal no tener ictericia? o ¿nos debemos preocupar por la ausencia de ictericia en el bebé? No suspendas la lactancia materna por la presencia de la ictericia.

Ictericia ocasionada por una cantidad deficiente de leche materna

Cuando el bebé no está recibiendo suficiente leche, puede ocurrir que los niveles de bilirrubina estén más altos de lo normal o existe una ictericia más prolongada de lo usual. Esto se ocaciona porque la leche de la madre se demora más de lo normal en “bajar”, o porque las rutinas hospitalarias presentes limitan la lactancia materna, o porque el bebé está colocado al seno inadecuadamente y por lo tanto no recibe suficiente leche (Documento # 4 ¿Mi bebé está recibiendo suficiente leche materna?). Cuando el bebé recibe poca leche, los movimientos intestinales tienden a ser escasos y poco frecuentes entonces la bilirrubina que está acumulada en el intestino se reabsorbe en la sangre en vez de que el organismo la elimine por medio del intestino. Obviamente, la mejor forma para evitar la "ictericia por insuficiente leche materna" es establecer una lactancia adecuada desde el comienzo (Documento # 1 Lactancia Materna, un buen comienzo). Sin embargo, la respuesta a la "ictericia por insuficiente leche materna", no es quitarle el seno al bebé u ofrecerle biberón o tetero. Si el bebé se está alimentando bien, lactarlo con más frecuencia es una solución más que suficiente para poner los niveles de bilirrubina más bajos más rapidamente, de hecho, no se necesita hacer nada. Si el bebé se está alimentando deficientemente, ayudarle a lactar mejor puede permitirle alimentarse más eficientemente y así recibir más leche. Comprimir el seno para que baje más leche puede ayudar (Documento # 15 Compresión del Seno). Si la correcta colocación y la compresión del seno no son suficientes, sería recomendable el uso de la sonda de lactancia para suplementar las alimentaciones (Documento # 5 Uso de la sonda de lactancia).

Fototerapia (Uso de rayos infrarrojos)

La fototerapia incrementa los requerimientos de líquido del bebé. Si el bebé se está alimentando bien, alimentarlo con más frecuencia usualmente puede suplir este requerimiento. Sin embargo, si se estima que el bebé necesita más líquidos, utilize la sonda suplementaria de lactancia, preferiblemente con leche materna exprimida o con agua azucarada en lugar de fórmula.

Fuente:
¿Debería continuar amamantando? Medicamentos y lactancia
¿Debería continuar amamantando?Enfermedad en la madre o el bebé


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e-lactancia es un proyecto de APILAM, asociación para la promoción e investigación científica y cultural de la lactancia materna y está realizada y continuamente actualizada por pediatras

 
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Programar una cesárea es nocivo para la salud respiratoria del bebé

Utilizar el bisturí para adelantar el parto cuando no hay un motivo médico cuadruplica la tasa de problemas respiratorios del recién nacido, según un estudio *

*Al final de este artículo hay una traducción de las "conclusiones" del estudio, que está en inglés.


Si se está planteando adelantar la llegada de su bebé y someterse a una cesárea programada sopese cuidadosamente con su ginecólogo si existe una razón médica de peso que aconseje un parto quirúrgico. Y, si finalmente optan por esta intervención, retrásenla todo lo posible.
Es la recomendación que lanzan los autores de una investigación que acaba de concluir que los problemas respiratorios se multiplican en los bebés nacidos mediante cesáreas electivas, es decir, realizadas antes de salir de cuentas sin una indicación clara, en comparación con aquellos alumbrados vaginalmente o por una cesárea de urgencia una vez iniciado el parto.
Los motivos últimos de este fenómeno se desconocen pero, según el trabajo que publica esta semana la edición on line del British Medical Journal, las complicaciones asociadas a la cesárea programada podrían atribuirse a la ausencia de la actividad hormonal y los cambios fisiológicos que se desencadenan durante el parto. Cuando éste se produce de forma espontánea, el feto responde a la rotura de las membranas con un aumento del nivel de catecolaminas, moléculas que estimulan la liberación de surfactante, una sustancia esencial para que la función respiratoria del neonato sea correcta.
Este mecanismo no se produce si la cesárea se lleva a cabo antes del inicio del parto. De hecho, otros estudios han demostrado niveles más bajos de catecolaminas y cambios en la función pulmonar en bebés alumbrados mediante bisturí respecto a los nacidos de forma natural.
El nuevo estudio revisó los datos de 34.000 bebés sanos, nacidos con una edad gestacional de entre 37 y 41 semanas, y comparó la salud respiratoria de los llegados mediante cesárea programada y aquéllos previstos para parto vaginal (incluidos los que finalmente nacieron gracias a un corte abdominal practicado de urgencia). Tras descartar algunos factores maternos que pueden provocar alteraciones respiratorias en los neonatos (la edad, el peso, el consumo de tabaco o alcohol...) se comprobó que la tasa de problemas pulmonares (distrés, hipertensión pulmonar persistente, taquiapnea transitoria u otros más graves que requieren respiración asistida) se incrementaba cuanto más se adelantaba la cesárea y se reducía si se dilataba el paso por el quirófano.
Así, en comparación con los niños nacidos de forma espontánea, el riesgo se cuadriplicaba si la cirugía se practicaba en la semana 37 de gestación (10% respecto a 2,8%), se triplicaba en la 38 (5% respecto a 1,7%) y todavía se duplicaba (2,1% frente al 1,1%) aunque se aguantara hasta la 39. El efecto nocivo de la cesárea se mantuvo, y se detectaron pequeñas diferencias en contra de esta opción, incluso al analizar de forma aislada los embarazos considerados de bajo riesgo.

MÁS INFORMACIÓN
La recomendación de los autores es clara: es preciso informar a las mujeres de la existencia de estas complicaciones, ya que, en ocasiones, son ellas mismas las que demandan la cirugía. En el estudio, realizado en Dinamarca, 788 mujeres adelantaron su parto por decisión propia. Y hacen también un llamamiento para retrasar en lo posible el momento de la cesárea, ya que, aún posponiéndola a la semana 39, hubo un aumento del riesgo. Los resultados de este estudio se suman a los de otros que han ido dando cuenta de que la incisión abdominal no es una forma benigna de dar a luz, ni para la madre ni para el recién nacido, salvo que exista una indicación clara (sufrimiento fetal grave, sangrado vaginal severo, rotura uterina, muerte materna...).
Hace unas semanas, otro trabajo publicado en la misma revista, que analizó más de 97.000 partos (34% por cesárea y 66% vaginales), concluía que el uso del bisturí de forma electiva no sólo duplicaba el riesgo de que la madre sufriera complicaciones y falleciera, sino que incrementaba la mortalidad en el feto, salvo que viniera de nalgas. Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el número de cesáreas no debería rebasar el 15%, naciones como Australia y EEUU rondan el 30%, y España exhibe una cifra similar.
http://www.elmundo.es/suplementos/salud/2007/736/1198278004.html

Esto es lo que dice el resumen del artículo:

• Objective To investigate the association between elective caesarean sections and neonatal respiratory morbidity and the importance of timing of elective caesarean sections.

Objetivo: investigar la relación entre cesárea electiva y morbilidad respiratoria neonatal y la importancia del momento en el que se realizan las cesáreas.

• Design Cohort study with prospectively collected data from the Aarhus birth cohort, Denmark.

Diseño: estudio de cohortes con dactos recogidos prospectivamente del estudio de cohortes Aarhus de dinamarca.

• Setting Obstetric department and neonatal department of a university hospital in Denmark.

Instalaciones: departamentos obstétrico y de neonatología de un hospital universitario de dinamarca

• Participants All liveborn babies without malformations, with gestational ages between 37 and 41 weeks, and delivered between 1 January 1998 and 31 December 2006 (34 458 babies).

Participantes: Todos los recién nacidos vivos sin malformaciones y con edades gestacionales entre las 37 y las 41 semanas, nacidos entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de dic de 2006 (34 458 bebés)

• Main outcome measures Respiratory morbidity (transitory tachypnoea of the newborn, respiratory distress syndrome, persistent pulmonary hypertension of the newborn) and serious respiratory morbidity (oxygen therapy for more than two days, nasal continuous positive airway pressure, or need for mechanical ventilation).

Principales resultados medidos: morbilidad respiratoria (taquiapnea transitoria del recién nacido, síndrome de distrés respiratorio, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido) y morbilidad respiratoria severa (terapia con oxígeno durante más de dos días, cánula nasal o necesidad de ventilación mecánica)

• Results 2687 infants were delivered by elective caesarean section. Compared with newborns intended for vaginal delivery, an increased risk of respiratory morbidity was found for infants delivered by elective caesarean section at 37 weeks' gestation (odds ratio 3.9, 95% confidence interval 2.4 to 6.5), 38 weeks' gestation (3.0, 2.1 to 4.3), and 39 weeks' gestation (1.9, 1.2 to 3.0). The increased risks of serious respiratory morbidity showed the same pattern but with higher odds ratios: a fivefold increase was found at 37 weeks (5.0, 1.6 to16.0). These results remained essentially unchanged after exclusion of pregnancies complicated by diabetes, pre-eclampsia, and intrauterine growth retardation, or by breech presentation.

Resultados: 2687 bebés nacieron por cesárea electiva. Comparados con los recién nacidos destinados a parto vaginal [acabasen en cesárea de urgencia o no, N de la T ;)], se encontró un riesgo mayor de morbilidad respiratoria: en cesáreas electivas a las 37 semanas (riesgo 3.9 veces mayor, intervalo de confianza del 95%, riesgo entre 2.4 y 6.4 veces mayor), a las 38 semanas (3.0 veces mayor, entre 2.1 y 4.3) y a las 39 semanas (1.9 veces mayor, 1.2 a 3.0). El riesgo de mayor morbilidad respiratoria severa mostraba los mismos patrones pero con probabilidades mayores: era cinco veces mayor para 37 semanas (5.0 veces mayor, entre 1.6 y 16.0). Estos resultados eran esencialmente los mismos después de excluir los embarazos complicados por diabetes, preeclampsia, CIR o presentación de nalgas.

• Conclusion Compared with newborns delivered vaginally or by emergency caesarean sections, those delivered by elective caesarean section around term have an increased risk of overall and serious respiratory morbidity. The relative risk increased with decreasing gestational age.

Conclusión: comparados con los bebés nacidos vaginalmente o por cesárea de emergencia, los nacidos por cesárea electiva [antes de desencadenarse el parto, N de la T] cerca de la fecha de término tuvieron un riesgo mayor de sufrir morbilidad respiratoria general o severa. El riesgo relativo es mayor para edades gestacionales menores.

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