domingo, 18 de octubre de 2015

EVOLUCIÓN DEL BEBÉ: FISIOLOGIA DIGESTIVA DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE, por Viviana Araneda

Durante el periodo intrauterino, el feto se alimenta a través de la circulación placentaria. La placenta extrae de la sangre de la madre todos los nutrientes requeridos, que entran a la circulación fetal en una forma inmediatamente utilizable. Debido a este mecanismo el feto no tiene que ingerir, digerir y absorber alimentos ni tampoco requiere de un sistema excretor. El tracto gastrointestinal y las funciones renales se desarrollan progresivamente antes del nacimiento. Al nacer, el niño debe ingerir los alimentos por boca, digerir y absorber los nutrientes y tener riñones que funcionen para excretar los desechos metabólicos para mantener la homeostasis del agua y los electrolitos.

Sin embargo, ya que ni el sistema digestivo ni el excretor están completamente desarrollados, el margen de tolerancia del agua y la carga renal de solutos es muy estrecho comparado con el lactante mayor. Debido a la incapacidad del riñón de concentrar orina, al nacer y durante varios meses después, el neonato y el lactante requieren alimentos con un mayor contenido de agua.

Durante este proceso de adaptación a la vida extrauterina, el lactante está creciendo rápidamente, por lo cual tiene requerimientos nutricionales elevados. Las indicaciones de alimentación durante el primer año de vida deben considerar no sólo los requerimientos nutritivos de esta edad, sino también las características de maduración y desarrollo de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunológico, de manera de establecer una transición gradual desde la alimentación al pecho materno hasta la dieta mixta habitual del niño mayor. La capacidad gástrica del lactante aumenta de 10 a 20 mililitros en el nacimiento hasta 200 al primer año. La velocidad de vaciamiento es relativamente lenta, dependiendo del volumen y la composición de la comida.

La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir otros alimentos agregados como agua o jugos. El recién nacido no nace sabiendo mamar, nace con la capacidad para aprender a mamar y desarrolla esta capacidad cuando se le facilita la experiencia en las primeras 48 horas de vida. El niño es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses de vida por la presencia de los reflejos de succión y deglución que por definición son involuntarios y condicionan al lactante sólo para tragar líquidos. El reflejo de succión tiene su máxima respuesta a los 20 a 30 minutos después del parto y este es el momento debe ser aprovechado. El niño expresa su sensación de hambre llorando y de saciedad durmiendo. Sin embargo, los alimentos sólidos y semi sólidos son rechazados por el empuje de la lengua o reflejo de extrusión, el cual desaparece entre los 4 y 6 meses, haciendo posible el inicio de la alimentación no láctea complementaria. Los reflejos de succión y deglución dirigen una serie de movimientos coordinados de los labios, las mejillas, la lengua y la faringe.

De los 4 a 6 meses el lactante es capaz de mantener la cabeza erguida y tiene un control parcial del tronco, lo que facilita el proceso de alimentación. También entre los 5-7 meses hay una sialorrea (salivación abundante) que coincide con el desarrollo de la dentición. Debe permitirse al niño que juegue y pruebe sus manos para que registre nuevas percepciones en la lengua. A esta edad madura completamente la deglución y aparece una masticación rudimentaria, junto con la erupción de los dientes la lengua va adquiriendo una posición más posterior. Alrededor de los 8 meses empiezan a aparecer estos movimientos rítmicos de masticación, lo que junto a la aparición de los primeros dientes (6 a 8 meses) y el desarrollo posterior de las destrezas motoras finas permite la incorporación gradual de alimentos semisólidos y la participación creciente del niño en el acto de alimentarse.

Entre los nueve y doce meses coge pequeños alimentos y comienza a autoalimentarse. Así, muestra la capacidad de llevarse comida por sí sólo a la boca, una cuchara o beber de un vaso, aunque es incapaz de comer por sí sólo hasta al menos los dos años de edad, momento en el que también está establecida totalmente la visión lo que permite una coordinación oculo-motora completa.

Como ya se señaló alrededor de los 6 meses empieza la erupción dentaria indicando mayor madurez neuro funcional: aumenta el uso de la musculatura masticatoria, se incrementa la percepción sensorio – espacial de la lengua y los labios, se transforma la función deglutoria de instintiva y refleja en deglución somática, se extingue progresivamente el reflejo de extrusión y se desarrolla la discriminación de nuevas texturas, sabores, olor, temperatura y consistencia de alimentos, de modo que el niño puede manifestar preferencia o rechazo.

Durante la infancia comienzan los procesos de maduración y aprendizaje. En este período, el niño comienza a demostrar comportamientos específicos frente a los alimentos. Como consecuencia de esto, en esta primera etapa de la vida, concretamente en el segundo semestre, hay que ir enseñando a comer en el sentido más completo del término, desde masticar hasta la adquisición de hábitos alimenticios que deben permanecer el resto de la vida.

La capacidad digestiva durante el primer año de vida depende de la eficiencia con que madura el aparato digestivo, tanto en lo motor como en lo enzimático. Se debe tener presente que el cardias adquiere cerca de los tres meses su tono normal, por lo que se puede esperar cierto grado de reflujo hasta esta edad. El reflejo gastrocólico( aumento de los movimientos musculares del tracto digestivo cuando llegan los alimentos a un estómago vacío, lo que puede causar la urgencia de defecar inmediatamente) suele estar presente a esta edad y puede manifestarse en forma más intensa en los niños alimentados al pecho. El tono del esfínter esofágico inferior aumenta progresivamente en los 6 primeros meses, aunque su completa madurez se alcanza a los tres años. El ritmo de vaciamiento gástrico normal se alcanza hacia los 9 meses de edad. El pH gástrico es más alto que el del adulto, alcanza los valores de éste hacia los tres años de edad.



Clasificación de los Períodos de maduración nutricional:

a) 0-6 días. Adaptación a la vida extrauterina.
- Hay necesidad de contacto precoz y persistente.
- Las aptitudes para alimentarse son: mamar y tragar.
- Capacidad de digestión es inferior a las necesidades.

b) 7-28 días. Función de digestión y metabolismo a punto.

- Maduración del metabolismo hepático.
- Estímulo de la capacidad de depuración renal.
- Aumento de sales biliares en el duodeno.
- Normalización de las enzimas glucolíticas.
- Disminución de la motilidad y del transporte intestinal.
- Establecimiento de la flora intestinal.

c) 1-6 meses. Maduración de órganos y sistemas.
- Mejoría de la función gástrica.
- Mejoría de la secreción pancreática.
- Desaparición de la permeabilidad intestinal.
- Desarrollo de la respuesta inmunológica.
- Mejoría del transporte sanguíneo y maduración del enterocito.
- Aumento de la movilidad del intestino delgado.
- Continencia del cardias.
- Desaparece el reflejo de extrusión.

d) 6-12 meses. Desarrollo de las aptitudes personales.
- Aumento de la secreción salivar.
- Inicio del desarrollo del gusto.
- Se empiezan a llevar objetos a la boca.



Evolución de la alimentación, desarrollo neuromuscular y de la dentición desde los 5 a los 12 meses



El lactante como ya se ha mencionado, especialmente en la primera etapa de su vida, no posee una maduración completa de muchos órganos y tejidos de su organismo. En este sentido destaca:

a) El sistema digestivo
presenta algunas deficiencias de enzimas digestivas, así como de hormonas gastrointestinales. A los tres meses aun la producción de ácido por el estómago es inferior al 50% de la del adulto. La pepsina a los tres meses aun no alcanza valores del adulto.

b) El páncreas no secreta amilasa y sus niveles de lipasa son bajos. En cuanto a las hormonas gastrointestinales, en el neonato todas ellas son deficitarias, en especial la motilina ( hormona que se secreta en el intestino que gatilla los complejos migratorios que son los que marcan las ondas, estimula la motilidad y vaciamiento gástrico), si bien este déficit transcurridos aproximadamente 40 días es subsanado y llegan prácticamente a la normalidad.

c) El hígado está culminando la maduración de muchas funciones como la capacidad de formar glucosa por gluconeogénesis, sintetizar ácidos biliares, metabolizar un exceso de proteínas, biosíntesis de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc.

d) El sistema renal tampoco está totalmente diferenciado para una excreción aumentada de sustancias o para regular el equilibrio ácido-base. Entre las funciones de los riñones se encuentra mantener la cantidad y la composición de los líquidos corporales así como la excreción de los desechos metabólicos, en el recién nacido, estas funciones se desempeñan a una capacidad limitada.
Existe una limitada capacidad de excreción renal de solutos, baja capacidad de concentración renal, disminuída capacidad de reabsorción tubular entre otros. El recién nacido continúa con un metabolismo predominantemente anabólico y sus riñones funcionan bien con un alimento balanceado, de bajos residuos, como es la leche materna. Ingerir leche de vaca no diluída puede producir hiperosmolaridad con hipernatremia y si esto no se controla puede ocasionar letargia, convulsiones e incluso daño al S.N.C.
La inmadurez relativa del sistema renal del recién nacido aparentemente se debe a que el nivel de funcionamiento corresponde a la demanda esperada. Después los riñones maduran rápidamente durante los primeros meses de vida y pueden adaptarse a variaciones significativas en la dieta: las modificaciones progresivas en la ingesta alimentaria, con incrementos en la urea y otros solutos a ser excretados, estimulan a los riñones a alcanzar niveles funcionales mayores.
Los riñones del recién nacido se caracterizan por una baja tasa de filtración glomerular y una capacidad de concentración limitada. Ambas son suficientes cuando la alimentación aporta una buena cantidad de agua libre y una baja carga renal de solutos, como es el caso de la leche materna. Sin embargo, la ingesta de leche de vaca no diluída o de fórmulas concentradas, en los primeros meses de vida, puede producir alteraciones del equilibrio hidro electrolítico y ácido base que resulten en hiperosmolaridad, hipernatremia, acidosis metabólica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia. La capacidad funcional renal aumenta rápidamente en los primeros meses, preparando al niño para el inicio de alimentos con mayor carga de solutos.

e) El sistema nervioso tras el crecimiento, no sólo se sigue desarrollando sino que presenta el importante fenómeno de mielogénesis que comenzó en el período fetal.

La gran inmadurez funcional y metabólica habla de la enorme vulnerabilidad del neonato, siendo fundamental una adecuada nutrición que en principio solo la logra, en su totalidad, la leche materna.

Digestión y absorción de Macronutrientes

1. Hidratos de Carbono: 
El proceso de digestión de los alimentos comienza en la boca; durante la masticación los alimentos se mezclan con la saliva permitiendo que la acción de la amilasa empiece la digestión de los almidones. Aunque se ha encontrado amilasa en la saliva infantil, no se registra digestión de los carbohidratos en la boca o en el esófago durante los primeros meses de vida.

La digestión de los Hidratos de Carbono ocurre principalmente en el intestino delgado proximal. El recién nacido de término tiene una actividad adecuada de lactasa, sacarasa-isomaltasa y glucoamilasa, lo que le permite digerir adecuadamente lactosa, sacarosa y algunos oligosacáridos; sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y sólo un 10% de la actividad de amilasa pancreática lo que limita la capacidad para digerir H. de C. complejos como las harinas y cereales antes de los tres o cuatro meses de edad, y recién después de los 6 meses presenta niveles adecuados de amilasa pancreática.

La digestión parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche materna cumple un rol fisiológico, ya que el pH ácido intestinal resultante contribuye al desarrollo de una flora intestinal no patógena y evita la implantación de anaerobios y coliformes.


2. Proteínas:

La digestión y absorción de proteínas funcionan eficientemente en el recién nacido de término y en prematuros, gracias a la secreción gástrica de ácido clorhídrico y pepsina que ya están bien desarrolladas en el lactante; sin embargo, las concentraciones de ácido clorhídrico y pepsina son bajas, y aumentan progresivamente durante los primeros cuatro meses de vida. La digestión de las proteínas ocurre principalmente en el intestino delgado, en donde la actividad proteolítica en el recién nacido ha alcanzado la misma concentración que en los adultos.

Sin embargo, debe evitarse la ingesta muy alta de proteínas porque esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis metabólica. En este aspecto la digestión proteica no representa ningún problema para el lactante, aunque la pepsina se encuentre en niveles bajos, y tripsina y quimiotripsina tampoco presentan valores de niños mayores y adultos. Así, un neonato es capaz de digerir cantidades de proteína muy superiores a las presentes en la leche humana. El problema no es la digestión proteica, sino aspectos de metabolización y excreción de productos resultantes de esa metabolización.

Al ser la secreción de pepsina más baja hasta los tres años ( hasta los 18 meses no alcanza valores del adulto)y al ser el pH gástrico menos ácido, la acción de la pepsina sobre la digestión de proteínas es menor, lo que puede favorecer el paso a la circulación de proteínas enteras. La absorción de algunas proteínas intactas en los primeros meses, permite el paso de inmunoglobulinas de la leche materna, pero esta mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan proteínas extrañas, con capacidad antigénica, que pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias.

En los niños mayores como en los adultos, las proteínas se absorben como aminoácidos y pequeños péptidos. La mayor parte de los péptidos son digeridos aún más durante su paso por la mucosa y son principalmente los aminoácidos libres los que ingresan a la circulación. Las moléculas grandes, que pueden actuar como antígenos no atraviesan la mucosa intestinal, pero durante el período neonatal y por un tiempo variable, el lactante puede absorber estas grandes moléculas y desarrollar una reacción alérgica.


3. Grasas:
La digestión y absorción de grasas es insuficiente en el recién nacido de término y en el prematuro, debido a que la actividad de lipasa pancreática y el pool de sales biliares son insuficientes. En el recién nacido de término, las funciones pancreáticas y hepáticas todavía no están plenamente desarrolladas y las concentraciones tanto de la lipasa pancreática como de las sales biliares son muy bajas.

La digestión y absorción de las grasas de la leche materna son adecuadas, a pesar de que las gotas de grasa en la leche son particularmente resistentes a la actividad lipolítica de las lipasas pancreáticas porque están cubiertas por una capa de fosfolípidos y proteínas. Pero ello está parcialmente compensado con una mayor actividad de la lipasa lingual y gástrica y especialmente por una lipasa específica contenida en la leche materna que se activa al llegar al duodeno, lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por fórmulas lácteas.

Las lipasas linguales son secretadas por las papilas de la parte posterior de la lengua; comienzan a actuar en el estómago y los productos de la lipólisis (ácidos grasos y monoglicéridos) contribuyen a la emulsificación de la mezcla, compensando de este modo el bajo contenido de sales biliares. La lipasa de la leche materna también tiene actividad de estearasas, lo que es importante para la utilización de la vitamina A que está presente en la leche en forma de ésteres de retinol. Estos mecanismos compensatorios para la utilización de las grasas son menos eficientes cuando se introduce grasa de leche de vaca u otras en la dieta infantil.


Alternativas de alimentación láctea artificial si no es posible la leche materna
1era. Opción:
Fórmulas comerciales, adaptadas, basadas en leche de vaca, que intentan acercarse a la composición de la leche materna para hacerla compatible con la madurez gastrointestinal y necesidades del recién nacido y lactante. Estas fórmulas reconstituidas al 13% (13 g. de polvo en 100 ml. de agua), tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen con las recomendaciones establecidas para la preparación de formulas lácteas infantiles.

2da. Opción:
Leche de vaca modificada en el hogar. La leche de vaca no modificada es inadecuada para los lactantes menores de 1 año, ya que contiene una concentración excesiva de proteínas, calcio, fósforo y sodio, y además es deficiente en ácidos grasos esenciales, vitamina C, E, D y niacina. El hierro, zinc y cobre junto con ser insuficientes en cantidad, se absorben pobremente. La fórmula para los primeros meses de vida, a base de leche de vaca al 26% de materia grasa, debe estar reconstituida al 7,5% con el fin de adecuar el aporte de proteínas, calcio, fósforo y sodio. Para cumplir las recomendaciones de energía para la edad se agrega malto dextrina o sacarosa al 5% y es necesario además, agregar 1,5% de aceite vegetal para cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales.


B I B L I O G R A F I A
1. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP). Alimentación Infantil. Bases fisiológicas. Capítulo 4: Desarrollo fisiológico del infante y consecuencias para la alimentación complementaria. 1992.
2. Guía de alimentación del niño(a) menor de 2 años. Guías de alimentación hasta la adolescencia. Departamento de Nutrición y ciclo vital. División de prevención y control de enfermedades. Ministerio de Salud. Chile. 2005.
3. Nutrición en situaciones fisiológicas. Capítulo 2: Nutrición y Lactación. Fundación Universitaria Iberoamericana. Barcelona España. 2004.
4. www.escuela.med.puc.cl. Publicaciones del Manual de Pediatría.
5. Mataix Verdú, J. Nutrición y Alimentación Humana. Capítulo 28 Lactante. Editorial Ergon. Barcelona España. 2002.


Fuente:
FISIOLOGIA DIGESTIVA DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE
Docente: Viviana Araneda Ch.
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil. 

Universidad de la Frontera. 2007


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EVOLUCIÓN DEL BEBÉ: Alimentación complementaria, BLW y fibra en lactantes



Muchas mamás nos hemos sumado a la 'corriente' del BLW (Baby Led Weaning, algo así como "alimentación autorregulada") a la hora de iniciar la alimentación complementaria de nuestros bebés, movidas a partes iguales por preferir la introducción natural de los alimentos en su propia forma y sabor, sin mezclarlos todos en papillas que 'administramos' cual medicina en lugar de dejarle comer, conocer y disfrutar de ellos, y por la evidencia científica más actual que indica que la introducción tardía o pautada de alimentos potencialmente alérgenos no disminuye su intolerancia o predisposición a alergias, sino que las propicia. (Por ejemplo, a los 4 meses cereales sin gluten, a los 6 meses con gluten y comenzar con papilla de fruta, luego de verdura con pollo, el huevo no antes del año, las legumbres tampoco, los frutos secos ni olerlos, etc).
"La AAP, ESPGHAN y La NASPGHAN concuerdan en que no hay evidencia que demuestre las ventajas de restringir los alimentos con potencial alergénico dentro de ellos el trigo, como un mecanismo de prevención de la alergia."
Fuente: Anales de pediatría

Por mencionar, ya que estoy, sus cuatro características básicas como método alternativo a las papillas, se podría decir que el BLW basa su principio en que "igual que para aprender a caminar hay que caminar, para aprender a comer hay que comer alimentos al natural". Si es inevitable que aprendiendo a caminar se caigan, lo es que para aprender a comer alguna vez se atraganten, -algo que gestionan estupendamente y no tiene nada que ver con ahogarse -. (Aun así, si ese miedo te supera, siempre puedes hacer un curso de primeros auxilios para bebés con la Cruz Roja, por ejemplo).
Al principio apenas ingerirán nada, experimentar forma parte de su alimentación y desarrollo, la leche seguirá siendo su principal alimento hasta los 2 años y la Alimentación Complementaria será eso, complementaria a la leche
Entre las mamás que practicamos este método, a menudo hablamos de Baby Led WARRING (avisadas quedáis), y es que ¡a veces se lían unas con la comida...! Pero verlos comer así de bien tan pequeñitos, de verdad, no tiene precio. Vale la pena tener que fregar cada día el suelo de la cocina/comedor tres veces (¡o tener perro!). 

Este método permite la introducción, PAUSADA, de todos los grupos de alimentos, desde que se cumplen cuatro requisitos básicos:
  1. Tener más de seis meses, puesto que hasta ese momento todas las recomendaciones académicas y evidencia científica indican lactancia materna exclusiva al 100%, y en caso de darle leche artificial, lo mismo. Sin zumos, sin infusiones, sin agua, sin fruta, cereales o verduras. Sólo leche.
  2. Haber perdido el reflejo de extrusión, que suele desaparecer entre el 4º y 6º mes aproximadamente (que no escupan todo lo que les entra en la boca)
  3. Que se muestren interesados por la comida que comemos los adultos
  4. Que se mantengan sentados sólos y sin ayuda, para ser capaces de incorporarse en caso de ser necesario.
A partir de ese momento, se ofrecen los alimentos de uno en uno, dejando pasar tres días antes de introducir un alimento nuevo, para poder identificar el alimento si le hiciera reacción, y nunca en la cena, para que las horas de sueño no nos impidan percibir una posible reacción al alimento en cuestión. Será recomendable darle trozos de comida grandes, que pueda coger con su manita y le sobresalga por encima para poder mordisquear (si, aunque no tengan dientes lo hacen de maravilla), que la pasta sea grande como espirales o macarrones, y que las frutas o verduras duras, como manzana o zanahoria, se la demos mejor rallada/al vapor/al horno, porque un trocito puede atragantarles con más facilidad.
 
Como únicas "prohibiciones", hemos de evitar ofrecerles (*):
  • SAL, porque el sodio afecta a sus riñones inmaduros y los puede dañar.
  • AZÚCAR, porque deberíamos evitarla incluso los adultos, pero acostumbrar el paladar de un bebé al dulce antes siquiera de haber podido probar los alimentos "al natural" no lo hace más que un excelente candidato para continuar con la costumbre y con ello, con todos sus riesgos asociados (no sólo la caries dental)
  • LA CABEZA DE LOS MARISCOS y cuerpos de crustáceos o cangrejo, por su alto contenido en metales pesados como cadmio (unos mejillones o unas almejas no le van a hacer ningún daño)
  • PESCADOS DE GRAN TAMAÑO, como el atún rojo, el pez espada, etc., por la alta acumulación de metales pesados como el mercurio.
  • ANIMALES CAZADOS CON MUNICIÓN DE PLOMO (por el plomo)
  • LECHE ENTERA hasta el año, por su alto contenido en proteínas (y la incapacidad del bebé de asimilarlas)
  • VERDURAS DE HOJA VERDE, como acelga, lechuga, apio o espinaca por su contenido en nitratos.
  • MIEL, porque las esporas que pueden contener las mieles mal envasadas pueden provocar en niños menores de un año la enfermedad de botulismo.
  • ALIMENTOS PROCESADOS, precocinados y envasados, por su baja calidad nutricional y la adición de ingredientes no adecuados y conservantes, colorantes y antioxidantes artificiales.

Volviendo al tema de las alergias e intolerancias, podemos citar uno de los más potentes alérgenos: el cacahuete. Un estudio, publicado el 23 de febrero en el "New England Journal of Medicine", indica:
"Comer cacahuete en el primer año de vida protege contra el desarrollo de la alergia al cacahuete [maní] en un grupo de alto riesgo en niños. Esto es exactamente lo contrario de lo que se recomienda."
 "Este estudio muestra claramente que la introducción temprana de cacahuete conduce a una disminución de la alergia al cacahuete".
Y aunque alertan que "en la administración de productos de cacahuete a los lactantes de alto riesgo, hay que hacer en consulta con un pediatra y un especialista en alergias", concluyen que la introducción temprana de este alimento conlleva una "reducción de más del 80 por ciento en la prevalencia de la alergia al cacahuete".

Diferentes organizaciones (como la AEP, la AAP, UNICEF o la OMS) nos recomiendan la alimentación en exclusiva con leche materna los primeros seis meses y continuarla hasta los dos años en combinación con la alimentación complementaria, donde incluyen la "dirigida por el bebé".
Pero ahora, además, aun podemos ir más allá, porque la Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT), del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya ha editado una guía llamada "Recomanacions per a l´alimentació en la primera infància (de 0 a 3 anys)"(Recomendaciones para la alimentación en la primera infancia -de 0 a 3 años-), que "pretende ser un instrumento útil de información y asesoramiento tanto para los profesionales de los centros de atención primaria que ofrecen consejo alimenticio como para las familias y las personas responsables de guarderías, con el objetivo de mejorar la calidad de la alimentación de los bebés y su desarrollo" y en ella no sólo menciona, sino que recomienda específicamente el blw como método de alimentación para esta etapa en detrimento de las papillas. Recuerda también la recomendación de ofrecer lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y continuarla hasta los dos años o más, añadiendo la alimentación complementaria. Especifica que ésta (AC) ha de iniciarse a los seis meses y nunca antes de los cuatro. Indica además que la incorporación de los nuevos alimentos se haga de forma progresiva, lenta y en pequeñas cantidades, dejando pasar entre 3 y 5 días de un nuevo alimento a otro para descartar intolerancias.
Confirma que:
"Según la evidencia científica actual, no hay una edad o momento determinado en que sea mejor incorporar alimentos con gluten. Se puede ofrecer, como el resto de alimentos, a partir de los seis meses"
Y específicamente sobre el BLW, desaconsejando los triturados, nos dice:
"Es aconsejable incorporar preparaciones diferentes de los triturados. Ofrecer los alimentos enteros (o en trocitos, según el tipo de alimento) permite que el bebé pueda comer de forma autónoma y disfrute de los diferentes gustos, texturas, olores y colores de los alimentos (esta práctica se denomina alimentación dirigida por el bebé, alimentación con sólidos o, en inglés, baby-led weaning)".

Dicho ésto, si vuestra enfermera/pediatra es un troll del neolítico que os da hojas con pautas alimenticias donde os indica, mes a mes, qué alimentos pueden darse y cuáles están absolutamente prohibidos, además de indicaros que paseis por el turmix todo lo que deba ir a la boca de vuestro retoño, podéis llevarle esta estupenda guía editada por la ASPCAT o cualquiera de los estudios enlazados (y otros que podéis encontrar en libros como "Se me hace bola", de Julio Basulto o "El niño ya come solo", de G.Rapley y T. Murkett -las "biblias" del BLW-), como regalo para que se de el gustazo de actualizarse, que falta le hace.


La cuestión es que, aprovechando que llega un bebé a casa y hemos de mejorar nuestra alimentación (por aquello de dar ejemplo y fomentar hábitos saludables), o bien porque va a comer lo mismo que nosotros y hemos de adaptarnos un poquito en el menú familiar, muchas también nos liamos la manta a la cabeza y nos compramos panificadoras, hacemos el pan en casa, desterramos los azúcares cual demonio al infierno, reducimos la proteína animal y nos pasamos a los productos eco, si no lo habíamos hecho ya, por aquello de evitarle pesticidas y otras lindeces al organismo de nuestro retoño, que ya sabemos que es especialmente sensible durante los tres primeros años de vida. En esta "fiebre de salud alimenticia" que nos entra, basándonos en aquello de que "somos lo que comemos", muchas veces nos decantamos también por la fibra, especialmente a la hora de escoger la pasta, las harinas con las que cocinamos o los cereales que le damos a nuestro pequeño, en su versión integral, por ser más saludable que las refinadas. Bien, pues sobre la fibra quería yo hablaros:

Los cereales son fundamentales en la alimentación infantil y la base de su nutrición (después de la lactancia materna hasta los dos años). La fibra es necesaria y saludable: es un carbohidrato que no se puede digerir (prácticamente sale como entra), presente casi exclusivamente en los alimentos vegetales y actúa como "agente de limpieza" de nuestro organismo. Normaliza el tránsito intestinal, ayuda a controlar los niveles de glucosa en sangre, previene enfermedades cardíacas y ayuda a perder peso por su sensación de saciedad, entre otros muchos beneficios.
Los alimentos integrales (harinas, pasta y otros cereales) contienen fitatos, que en el sistema digestivo inmaduro de los bebés pueden impedir la absorción de minerales como hierro o calcio. Son más saludables los cereales integrales que los refinados, pero ojo si el bebé tiene anemia o si nos ha dado por comprarlo TODO integral.

"Es necesario destacar que la adición de sólidos u otros alimentos a la dieta del lactante al pecho produce un quiebre en el equilibrio descrito, por la interferencia de fitatos (verduras), lactatos y xantinas (té) en la absorción de hierro" Desde "Manual de pediatría (Pontificia Universidad Católica de Chile)


"La ingesta ideal de fibra en la edad pediátrica no ha sido aún definida. El período más controvertido es el primer año de vida, para el que la Academia Americana de Pediatría (AAP) señaló inicialmente que no había necesidad de consumo. El inicio de la alimentación complementaria implica el aporte progresivo de alimentos con fibra, por lo que posteriormente la AAP recomendó una cifra de 5 g/día durante el período de destete y 0,5 g/kg/día para mayores de un año" Desde: "Revista pediatría de Atención Primaria"

"Durante el primer año de vida hay muy pocos estudios que traten sobre las necesidades de fibra para el lactante ya que, si por un lado presentan efectos beneficiosos para la salud, como su efecto sobre el vaciado gástrico y la saciedad, su efecto laxante y sus efectos positivos sobre los niveles de glucosa y colesterol en sangre, también hay que tener en cuenta otros aspectos tales como que las fibras insolubles de los cereales integrales son resistentes a la fermentación colónica y pueden ser irritantes para el intestino del lactante, o la presencia de fitatos y oxalatos que conjuntamente con las fibras interfieren en la absorción de elementos minerales tales como el calcio, hierro, magnesio, cinc, etc.
Por este motivo, la Academia Americana de Pediatría señala que no hay necesidad de añadir fibra durante el primer año de vida 36,37 y las ingestas dietéticas de referencia DRI (dietary reference intakes) de Estados Unidos no determinan cantidad alguna para este período 6. Una estrategia adecuada consiste en introducir, de forma progresiva en la dieta sólida del niño, frutas y verduras variadas, así como cereales fáciles de digerir siendo la fibra consumida equilibrada entre soluble e insoluble (25 y 75 %, respectivamente). En cualquier caso, parece prudente que las cantidades de fibra procedentes del aporte de los cereales, frutas y verduras no sobrepasen los 5 g/día hasta el año de vida, con especial atención a la calidad de la fibra, suprimiendo o limitando la celulosa y hemicelulosa que se hallan en las capas externas de los cereales o en la piel de las frutas y verduras, y controlando así mismo los niveles de oxalatos y fitatos."
Desde: Anales de Pediatría AEP



El resumen es: 
El BLW es el método de alimentación recomendado por diferentes profesionales/organismos sanitarios para bebés de 0 a 3 años. La recomendación sobre la pauta a la hora de introducir alimentos potencialmente alérgenos es que no haya pauta y se vayan introduciendo todos(*), poco a poco, a partir de los 6 meses. Importante: al principio apenas comerán nada, experimentar forma parte de su alimentación y desarrollo, la leche seguirá siendo su principal alimento hasta los 2 años.
Sobre la FIBRA: precaución si vas a darle pasta integral, harinas integrales y cereales integrales a tu bebé menor de un año. Más precaución si tu bebé tiene algo de anemia. Cuenta la cantidad diaria de fibra que eso implica y rebaja la cantidad (o alterna harinas/pasta/cereales) de ser necesario. Por lo demás, la fibra sigue siendo saludable e indicada en una dieta equilibrada, aunque deba ofrecerse con control en los niños menores de dos años. Siempre consulta a tu pediatra cualquier duda.


Bibliografía recomendada:
"Se me hace bola", Julio Basulto
"El niño ya come solo", G.Rapley
"Mi niño no me come", Carlos González



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Seamos prácticos
"El cerebro del niño", Daniel J. Siegel


 
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viernes, 24 de julio de 2015

Aceites esenciales, embarazo, lactancia y bebés.


Los aceites esenciales pueden resultar un magnífico remedio para aliviar muchos malestares a lo largo de nuestra vida, y por supuesto también durante la gestación. Sin embargo, que sean naturales no es sinónimo de inofensivos, y es imprescindible saber qué nos ponemos encima porque algunas esencias son incluso abortivas.
Durante el primer trimestre del embarazo no deben utilizarse aceites esenciales en los baños ni en masajes. Para los siguientes meses, la recomendación es dividir por dos la cantidad de aceites esenciales de la sinergia que vamos a utilizar. (Si nuestra mezcla -sinergia- habitual lleva 6 gotas de AE/20ml de aceite base, reduciremos a 3 gotas de AE/20ml de aceite base). Los AE más recomendados durante el embarazo por sus propiedades, transcurrido el primer trimestre de gestación, son manzanilla romana, hoja de naranjo, lavanda, geranio, limón, sándalo australiano, naranja dulce, nerolí, mandarina y rosa Otto. [Ver ejemplos de aplicaciones I, II, III, IV]
Se pueden dar masajes y baños aromáticos a bebés a partir de los 3 meses de edad. Para ello, diluiremos 1 gota de AE en 20ml de aceite vegetal. Las esencias más apropiadas hasta los dos años son manzanilla romana, lavanda, nerolí y rosa Otto.
Para los masajes en niños de entre 2 y 10 años, no conviene mezclar más de dos AE (4 gotas de AE total por 20ml de aceite base). [Lee más info]

"Aunque los aceites esenciales son sustancias naturales y sin efectos adversos si se utilizan las dosis recomendadas, debemos tener en cuenta ciertas precauciones en su utilización durante el embarazo, la lactancia y en bebés.
Están contraindicados los aceites esenciales con cetonas (abortivas y neurotóxicas), los que tienen actividad estrogénica como las salvias, o uterotónica (clavo, palmarosa) y aquellos con una elevada concentración en fenoles, aldehídos aromáticos, mentol o eucaliptol." [Desde La Vanguardia]

* Aceites esenciales con cetonas:
Salvia (Salvia officinalis), Cyprés (Cedrus atlantica), Romero alcanfor (Rosmarinus officinalis), Hysopo (Hyssopus officinalis ssp officinalis), Menta piperita mitcham (Mentha x piperita var. Franco Mitcham), Lavanda stoechas (Lavandula stoechas), Menta pulegium (Mentha pulegium).

* Aceites esenciales con fenoles:
Clavo (Eugenia caryophyllus), Canela (hoja) (Cinnamomum verum), Ajedrea de montaña (Satureja montana), Orégano (Origanum compactum), Tomilo CT timol (Thymus vulgaris), Ajowan (Trachyspermum ammi).

* Aceites esenciales con aldehídos aromáticos:
Canela cassia (Cinnamomum cassia), Canela (corteza) (Cinnamomum verum).

* Aceites esenciales con geraniol o eugenol (uterotónicos):
Palmarosa (Cymbopogon martinii var. motia), Tomilio CT geraniol (Thymus vulgaris), Clavo (Eugenia caryophyllus), Canela (hoja) (Cinnamomum verum).


Lecturas útiles:
Guía práctica de Aromaterapia familiar y científica
Aromaterapia: el arte de curar con aceites esenciales
Guía aromaterapia Swissjustamerica
Aplicaciones cosmecéuticas de los aceites esenciales y compuestos naturales en el cuidado de la piel

Más info:
http://www.gotavia.com/precauciones-de-uso-aceites-esenciales.shtml
http://aromasquecuran.es/otrosparasabermasquimiotipos.html
http://www.sabervivir.es/medicina-natural/terapias-alternativas/aromaterapia/aromaterapia-durante-el-embarazo-y-la-lactancia 





 
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viernes, 17 de julio de 2015

El uso del agua en el trabajo de parto

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el informe del grupo técnico de trabajo sobre “los cuidados en el parto normal”, de 1999, avala y recomienda el uso del agua en el parto entre los diversos métodos no invasivos ni farmacológicos de alivio del dolor.

Experimentar un instinto
El parto en el agua no es un método. Para no equivocarse, mejor hablar del “agua en el parto”. El nacimiento es un proceso involuntario y no se puede ayudar a un acto involuntario, pero se puede interferir o favorecerlo.
El agua en el parto es un elemento sencillo y eficaz que favorece a la mujer para recuperar su instinto biológico y así permitir que su sistema neuro-hormonal favorezca el parto, con menos dolor, menos analgésicos y menos intervenciones médicas.
El agua caliente relaja los músculos, induce ondas alfa cerebrales, relajantes y disminuye la producción de adrenalina.

Muchas mujeres no son capaces de liberar sus instintos en el entorno tecnológico de las clínicas y hospitales, y el agua puede ayudarles a conseguirlo.
Se consigue intimidad con el aislamiento sensorial que produce el baño de agua caliente, estando a oscuras, en silencio, sin sentirse observada. En estas circunstancias el efecto puede ser espectacular en la primera hora. La mujer debe meterse en el agua con el parto ya mediado. Entonces el baño le hace experimentar una profunda regresión, aislándose del mundo, con movimientos desinhibidos y un cierto descontrol en la respiración. Son momentos en que los asistentes y acompañantes deben tratar de inmiscuirse lo menos posible para no interferir en el proceso. Los exámenes vaginales son innecesarios en esta fase. El apoyo emocional mejor hacerlo a través del contacto, evitando explicaciones, preguntas, palabras o miradas directas a los ojos.

De pronto, muchas mujeres se despiertan de ese sueño y quieren salir del agua. Sienten ganas de empujar, y al cambiar a un ambiente más frío, el expulsivo suele ser vigoroso y eficaz; más aún si las posturas para el mismo son verticales.
Y aunque el nacimiento en el agua no sea el objetivo que se persigue, a veces en el primer parto y con frecuencia en mujeres con partos anteriores, el nacimiento se produce con cierta rapidez en el agua. No hay problema. El recién nacido está adaptado a la inmersión y entra en un medio que le resulta familiar. Entonces la madre o el asistente, lo coge suavemente y en unos segundos, sin precipitarse, lo saca a la superficie y lo coloca sobre la madre. El cordón umbilical habitualmente sigue latiendo unos minutos, suministrándole oxigeno al bebé. Al encontrarse en un ambiente aéreo y más frío, el bebé comienza a respirar con suaves gemidos, y al colapsarse el cordón, grita e inicia la respiración rítmica.

Fisiología de la inmersión
Es difícil presentar una visión simplificada de las respuestas fisiológicas a la inmersión. Primero, hay diferencias entre la inmersión parcial (en una bañera doméstica) y la inmersión total hasta el cuello; pues el incremento del retorno venoso al tórax es inducido por un gradiente de presión, dependiendo de la profundidad del agua.
También hay diferencias según la temperatura del agua. Por ejemplo a 39 ºC el ritmo cardíaco y el gasto cardíaco se incrementan notablemente y aparece hipotensión e hipertermia. Algunas de todas estas respuestas son inmediatas y otras son más lentas.
En cualquier circunstancia, la respuesta común a la inmersión es una redistribución del volumen sanguíneo, especialmente una expansión del volumen sanguíneo intratorácico. Esto estimula la producción por células cardíacas especializadas, de “ Péptido Natri urético del Atrium” (ANP)
Parece que esta producción de ANP se produce a través de dos mecanismos, uno directo (estirando las paredes del atrium cardíaco) y otro mecanismo indirecto (liberando oxitocina)
La reducción posteriormente de la actividad de la hipófisis posterior, aparece como un efecto secundario.
Existe una relación compleja entre el sistema del ANP y la hipófisis posterior (productora de oxitocina y vasopresina)
El principal efecto del ANP es inhibir, directa e indirectamente, la liberación de vasopresina –hormona que retiene agua-. Por eso, después de un baño se produce un aumento de la excreción urinaria.
La vasopresina tiene varios efectos, uno de ellos es el efecto oxitócico. En mujeres no embarazadas, tiene la misma potencia que la oxitocina para estimular contracciones uterinas. Con el embarazo, la respuesta a la oxitocina se incrementa, no variando la de la vasopresina.
Con los datos conocidos, se llega a la conclusión de que la liberación de oxitocina disminuye a los 30 minutos de la inmersión, si la mujer no bebe; mientras que no disminuye la vasopresina en una hora, si la mujer bebe agua.
Si unimos estos datos fisiológicos con observaciones clínicas, podríamos resumir estas consideraciones prácticas:
Una respuesta a corto plazo. Al entrar la mujer de parto en la bañera, hay un inmediato alivio del dolor, probablemente asociado a un nivel reducido de catecolaminas y endorfinas. Esta modificación del balance hormonal facilita la liberación de oxitocina y la dilatación cervical.
Al mismo tiempo, la redistribución del volumen sanguíneo estimula la liberación de oxitócina, directamente en el eje hipotálamo-hipofisiario.
Pasado un tiempo se producen respuestas secundarias, cuando la hipófisis posterior se va inhibiendo por la liberación del ANP.
Esta fase se produce en 1-2 horas y es influenciada por el hecho de beber o no beber líquidos. Entonces, las contracciones se debilitan.

Recomendaciones
1. El uso de un baño de agua caliente no debe desestimarse como factor favorecedor del trabajo. Es también evidente su efecto inmediato de alivio del dolor
2. La temperatura del agua debe mantenerse a 37ºC o menos, pero sin tener sensación de frescor. Una temperatura más alta podría producir alteraciones fisiológicas.
No hay temor de que el agua más fría obligue al bebé a respirar bajo el agua.Tcharkowsky tiene amplia experiencia de partos en el Mar Negro a 20 º C o menos, sin problemas para los bebés. No obstante, la hipotermia podría ser una causa de distress fetal en el parto.
3. Es recomendable una bañera grande, que ofrezca comodidad; y profunda, para potenciar el efecto fisiológico.
4 El momento más favorable para iniciar el baño son los 5 cm de dilatación, al menos.
5. Es previsible una disminución de la eficacia en el trabajo de parto, cuando la
mujer permanece en el agua más de 2 horas.
6. Cuando las mujeres entran en el agua al principio del parto –3 cms-, consiguen 6-7 cms en 1-2 horas, salen del agua, pero finalmente pueden necesitar un gotero de oxitocina.
7. Es favorecedor beber líquidos mientras se está en la bañera para retrasar la disminución de la vasopresina y así favorecer la liberación de oxitócina.
8. El nacimiento en el agua no debe ser un objetivo intencionado. El lugar del nacimiento del bebé es instintivo y un poco casual. No obstante, suceden con cierta frecuencia, no siendo ningún problema. Se ha constatado la existencia del “reflejo de buceo” en el periodo neonatal.
9. En caso de nacer el bebé en el agua, es razonable cortar el cordón a los 4-5 minutos, porque el calor impide su colapso espontáneo y existe la posibilidad de que se produzca una policitemia en el bebé
10. Es recomendable efectuar la expulsión de la placenta fuera del agua para evitar la posibilidad, aunque teórica, de una embolia. Hasta el momento no se ha registrado ningún caso. En todo caso, si el alumbramiento se produce en el agua, salir de la misma poco después.
11. La temperatura de la habitación debe ser cálida para que no exista grandescontrastes de temperatura. Mantener al bebé en contacto con el agua caliente y secarlo tras salir de la misma
12. Las mujeres que usen el agua caliente durante el parto no deben tener problemas obstétricos conocidos o previsibles. El embarazo debe ser de al menos 37semanas.
13. Se puede usar un tamiz o colador para mantener limpia el agua, la cloración del agua es suficiente para evitar infecciones. No se han constatado infecciones de
ningún tipo en todas las experiencias conocidas.
14. No intentar prolongar la inmersión del bebé después del nacimiento, pues aunque el cordón umbilical tenga latido y el bebé no corra riesgo, el recién nacido necesita calor humano, los brazos de su madre y su conexión sensorial y emocional.|


BIBLIOGRAFÍA
Odent M. Génesis del hombre ecológico. Ed. Hacer. 1981
Odent M. Birth under water. Lancet. Dic. 1983
Odent M. Use of water during labour. Midwifery Digest. Marzo 1998
Otros libros del Dr. Odent complementan y amplían la visión del tema, como son:
El bebé es un mamífero. Edit. Mandala 1990
El agua, la vida y la sexualidad. Edit. Urano 1991
www.acuario.org


 
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viernes, 10 de julio de 2015

Entrevista a Michel Odent

“Las mujeres tienen que parir sin espectadores para que puedan liberar oxitocina, la hormona del amor, porque es una hormona tímida”.
Michel Odent, prestigioso ginecólogo francés, pionero en la promoción del parto fisiológico y precursor hace tres décadas de las bañeras de dilatación, ha hablado con Ser Padres sobre la importancia de lograr partos menos medicalizados y mucho más naturales, o como él los llama, más cercanos a los de todos los demás mamíferos, más “mamiferizados”.

P: Cuando habla de la importancia del amor en el parto, ¿a qué se refiere?
R: El amor ya no es tema exclusivo de poetas, filósofos o novelistas. Hoy lo estudian científicos de muy diversas disciplinas y han llegado a una conclusión: la importancia que tiene todo lo que sucede en el inicio de la vida para desarrollar la capacidad de amar. Es fundamental no perturbar demasiado el parto para que madre e hijo puedan desarrollar ese amor.

P: ¿No perturbar el parto significa no medicalizarlo y humanizarlo más?
R: Más que humanizar, yo hablaría de “mamiferizar”. Para que un parto sea fácil, hay que redescubrir las necesidades básicas que compartimos con todos los mamíferos. Y todas las hembras, para segregar oxitocina, esa hormona del amor que hasta hace poco se necesitaba liberar para poder a la luz, necesitan sentirse seguras y que su nivel de adrenalina sea muy bajo. En la selva, si una hembra está a punto de dar a luz y se da cuenta de que tiene un depredador cerca, segregará adrenalina para poder defenderse y retrasará el parto para cuando se sienta más segura. Los mamíferos necesitan sentirse seguros y no observados para dar a luz.

P: ¿Un parto con médicos, oxitocina sintética, epidural, cesárea… no es más fácil?
R: No, la epidural es un medicamento que sustituye a las endorfinas, lo mismo que la oxitocina sintética sustituye a la natural. Todos estos medicamentos hacen el papel de las hormonas que las mujeres no pueden segregar porque no se encuentran en un entorno adecuado. Hoy en día no solo no las pueden liberar las parturientas que dan a luz por cesárea, también muchas de las que tienen un parto vaginal, al usar sustitutos farmacológicos de estas hormonas del amor. El problema es que estos sustitutos no producen efectos sobre el comportamiento y alteran el curso natural del nacimiento, un momento crítico en el proceso del desarrollo de la capacidad de amar.

P: Entonces, ¿cuál es el mejor entorno?
R: Después de llevar más de medio siglo participando en nacimientos, puedo resumir mi aprendizaje en pocas palabras: un parto será más fácil y rápido cuanto más sola esté la mujer. Solo necesita una comadrona que tenga experiencia y una actitud maternal y que se mantenga en silencio. Es el mejor entorno para liberar la oxitocina, que es una hormona tímida y no aparece si hay muchos espectadores

[Fuente: www.serpadres.es]
Desde mi "antiguo blog"

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Michel Odent


 
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viernes, 3 de julio de 2015

¿Cómo se asiste un parto en casa? (II)


EL ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento no es sinónimo de parto, sino la etapa de éste en que, una vez nacido el feto, se exoulsa la placenta y las membranas que forman el saco amniótico.
El alumbramiento se produce por medio de contracciones uterinas y suele tardar de 15 a 20 minutos,desde la expulsión fetal porque el utéro tiene que recuperarse, de la fatiga del parto y adaptarse a su nueva dimensión.
Antiguamente se pensaba que la permanencia de la placenta dentro del útero era peligrosa porque tenía vida y movimiento propio y podía trasladarse por el organismo, llegar a órganos vitales y provocar la muerte. Si pasados unos minutos no salía, había que sacarla, aunque no se recomendaba hacerlo tirando del cordón umbilical porque ya se sabía que ello podía provocar una inversión uterina, sino que metían la mano dentro del útero y arrancaban la placenta de su inserción, rascando poco a poco. Hasta que el célebre cirujano inglés José Lister (1827/1912) publicó su libro: "Cirugía antiséptica y Teoría de los Gérmenes", supongo que la infección puerperal sería la natural consecuencia de las maniobras para lograr el desprendimiento manual de la placenta, porque los guantes de goma no se inventaron hasta 1898.
Ahora nos horrorizamos de las técnicas obstétricas de antaño, pero, a veces me pregunto qué pensarán las gentes de los siglos venideros de las modernas técnicas actuales.
Yo he asistido la mayoría de los partos a domicilio, entre clientela modesta y sola, aunque tenía la opción de consultar al tocólogo o acompañar a la parturiente a un lugar donde pudieran resolver, con las debidas garantías, cualquier problema obstétrico. Además de numerosas Maternidades, esto es, clínicas especialmente dedicadas a la obstetricia, donde, para más seguridad en la asepsia no se admitían mujeres verdaderamente enfermas, aunque se llamaba "enfermas" a los parturientes y a las puérperas, yo tuve en honor de inaugurar, en la calle Montesa de Madrid, al principio de los años 50, el "Equipo Tocoginécologico Municipal de Urgencia, número 1", al que siguieron, al poco tiempo, otros dos "Equipos", números 2 y 3, en distintos barrios de Madrid, donde un plantel de especialistas, reclutados mediante oposición, solucionaban de manera rápida y eficaz, cualquier caso obstétrico difícil, para lo cual se contaba con medios y experiencia suficientes.
Entonces era fácil asistir partos en casa porque nos sentíamos respaldadas por los conocimientos que habíamos asquirido en una "Escuela Especial, por nuestro título y nuestro Colegio Profesional independiente, por el consenso de una población la de comadrona era una profesión libre, reconocida como benemérita y necesaria y, en último término, Centros donde especialistas muy cualificados, nos ayudaban a resolver dificultades, actuando, mayoritariamente, como maestros y no como críticos.
No hay más remedio que reconocer que la Sanidad Oficial Española,
que suprimió, ilegalmente, de un plumazo, una profesión legalmente establecida y el derecho de la mujer a parir naturalmente, lleva camino de conseguir sus propósito de convertir el parto en un acto médico y, cada vez con más frecuencia, quirúrgico porque parir en casa hoy es rarísimo y muy arriesgado porque ni la mujer ni la matrona están preparadas para ello.
La embarazada está archiconvencida de que el parto es una grave enfermedad, de que tanto ella como su bebé corren un gran peligro, del que sólo pueden salvarse en un gran hospital, entregandose en manos de un numeroso Equipo que dispone de drogas, máquinas, instrumentos e intervenciones para sacarlas del atolladero. Una propaganda machacona, desaforada e inexacta se lo ha hecho creer así. El embarazo, lejos de ser, como en el pasado, "un don de Dios", se ha convertido en la tremenda amenaza de un peligro que fatídicamente llegará. No es extraño que la pobre embarazada llegue aterrorizada al parto, sumisa y obediente a mandatos que, no sólo van a salvar su vida, sino también la de su hijo y vaya al hospital con la idea de que es esa la "única solución posible", de que la Seguridad Social no financia el parto en casa porque no es recomendable parir naturalmente.
Las escasas embarazadas que, amparadas en el ejemplo de sus madres y abuelas, así como en los casos de gentes sin hogar o emigrantes que dan a luz solas, sin asistencia alguna porque ya no hay Maternidades ni "Equipos" donde las mujeres sin recursos puedan dar a luz, lleguen a pensar que el parto no debe ser tan peligroso como dicen, que "no es tan fiero el león como lo pintan", osen quedarse a parir en casa, contando con ella y con una familia y unos medios que le permitan sufragar los gastos de "un parto de lujo", según criterio oficial, no serán consideradas como gente normal, sino, según las opiniones, como heroínas y émulas de aquellos primeros cristianos que se dejaban devorar por las fieras en los circos romanos o como fanáticos paganos que sacrificaban a sí mismos y a sus hijos, a crueles ídolos en que que creían a pie juntillas.
Yo que siempre he considerado el parto como un acontecimiento fausto, que siempre he acudido a asistirlo con alegría, fuera cual fuere la forma en que hubiera de verificarse y las consecuencias que el nacimiento fuera a tener, a veces siento una gran preocupación por mis modernas colegas, por quienes han sentido, como yo, el gusanillo de ayudar al prójimo y de ponerse de parte de la verdad, por encima de todo.
La verdad es que el parto es la consecuencia, la última fase del proceso de reproducción vivípara, mucho más complicado y con más motivos de dolor y de peligro en las etapas anteriores, en las que no duele y la embarazada no tiene más dolor que la preocupación de que ha de llegar, inexorablemente, el temido parto y lógica, razonablemente, no se le debía tener miedo, pero la matrona que se arriesga a asistir partos a domicilio, es como si se colocara fuera de la Ley, como si el parto en casa fuera un contrabando.
Acaso sobre ella penda, también, la tremenda "espada de Dámocles" que lo hace sobre la cabeza de cada embarazada, aquel "lo que pueda pasar", el pánico cerval a algo que no se sabe lo qué es, pero algo terrible que puede pasar en casa y que nunca ocurrirá en el hospital.
Creo que yo no sería capaz de asistir correctamente al parto en un ambiente como en el que posiblemente lo hacen mis indefensas, mis desvalidas colegas a quienes siempre he querido, admirado y defendido.
Comprendo que hayan tan pocas matronas que asistan partos en casa, que tengan miedo de hacerlo porque si sucediera "lo que puede pasar" que, a juzgar por el miedo que inspira, debe ser una hecatombe. La pobre matrona que asistió el parto no tendría defensa posible, porque la embarazada que no quiera parir en el hospital, bien porque no lo juzgue sitio aparente para ello o porque esté convencida de que el parto es un acontecimiento íntimo y natural que debe realizarse en un marco adecuado, tiene la solución de parir en una clínica privada en la que "lo que pueda pasar" sea casi imposible y en la que, si por verdadera casualidad, algo indeseado pasa, la responsabilidad no será de la matrona porque ella cumplió con su deber al prestar sus servicios en un establecimiento y no como profesional libre.
Ha sido pensando, en que matronas como yo, puedan verse en dificultades y en apuros por lo que me he decidido a explicar qué es lo que hacía yo, cómo asistía los partos, cómo evitaba las complicaciones y solventaba las dificultades.
No se me oculta que la situación ha cambiado, que a veces, parece como si viviéramos en otro mundo en el que muchos "tabús" y también muchos valores han desaparecido y no se sabe aún si una cosa compensa a la otra. El parto, la madre, los hijos, la familia, la casa, etc. etc., ya no tienen las mismas connotaciones que antes, ni las personas tenemos las mismas categorías, los mismos conceptos rígidos, en los que se apoyaban las diferencias.
Hace muchos años, Carlos Gardel popularizó un tango que decía "Siglo XX, cambalache problemático y febril...." Lo conservo todavía en mi memoria y me parece que fue profético, sobre todo en la segunda mitad del Siglo XX, en la que parecía que todo lo aprendido, todo lo probado y experimentado, no valía para nada en un mundo nuevo en el que el dinero y una "ciencia" moderna, en manos de unos pocos ambas cosas, sean los señores feudales de hogaño y el resto de los mortales seamos sus siervos, sometidos, sin remedio, a sus leyes y mandatos.
No obstante, por si a alguna colega pudiera servirle de algo, voy a explicar cómo se produce, fisiológicamente, el alumbramiento y de qué manera me las ingeniaba yo para acelerarlo y evitar sus posibles retardos, molestias y peligros.
Yo sabía que la placenta estaba fuertemente adherida a la pared uterina por innumerables venas y arterias, que se comunicaban con el feto por medio del cordón umbilical para hacerle llegar el oxígeno y los nutrientes necesarios para su desarrollo y su crecimiento y retirar de la sangre fetal los productos de desecho para que, recogidos en la placenta, el sistema venoso de la madre se encargase de eliminarlos. Que la placenta se había formado espontáneamente, a costa de las vellosidades coriales que habían logrado inserirse en la mucosa uterina, especialmente preparada para ello durante la fase foliculínica del ciclo mensual de la mujer en edad fértil, sabía que su formación y desarrollo se verificaba a protegida por la progesterona que el propio organismo de la embarazada se encargaba de producir y, por último sabía que la placenta había sustituído al alantoides, cuando el embrión se había convertido en feto, para mayor garantía del desarrollo y crecimiento de éste. También sabía que, una vez nacido el feto, el papel de la placenta era ya inútil y el organismo de la madre se desprendería por sí mismo de ella. Desde luego, las matronas antiguas sabíamos muchas cosas que modernamente se consideran inútiles, para que las conozcamos, ni nosotras ni la embarazada.
El "vicio" de pensar que me inculcó mi madre a muy temprana edad, me incitó a enterarme de que modo y manera que desprendía el itero de la ya inútil placenta, una vez nacido el bebé.
En los libros de obstetricia aprendí que el útero se libraba de la placenta por uno de estos dos mecanismos:
  • a)Tipo Schultze. en el que la placenta empieza a desprenderse por la parte central, permaneciendo adherida al útero por los bordes. La sangre procedente de los vasos rotos forma en el interior del útero, en el centro de la placenta el llamado coágulo retroplacentario, cuyo peso hace que la placenta complete su desprendimiento, desde el centro hacia los bordes, poco a poco, sin violencia ni intervención ajena. La presión o masaje abdominal sobre la recién parida, no sólo es inútil para el alumbramiento, sino perjudicial, pues puede deshacer el coágulo o fraccionarlo, restando o impidiendo su acción de "peso" que es lo que contribuye, eficazmente, a finalizar el desprendimiento total. Este tipo de alumbramiendo es el más frecuente y no produce hemorragia porque al seguir la placenta pegada por sus bordes, la sangre que brota de los vasos rotos, no sale, sino que contribuye a engrosar el coágulo ya formado, así como su peso, influido por la fuerza de gravedad, obliga a la placenta a caer en la vagina y a salir, espontáneamente, por su cara fetal y arrastrando en su caída a las membranas, a las que está pegada.
  • b) Tipo Duncan. La placenta empieza a desprenderse por un borde. No se forma el coágulo retroplacentario, sino que la sangre que brota de los vasos rotos, en el punto donde empezó el desprendimiento, resbala por la vagina y sale, más o menos abundante, al exterior. Al no formar el coágulo, falta la eficaz acción de su peso contribuyendo al desprendimiento y caída de la placenta y las membranas, hace que este tipo de alumbramiento sea más lento y vaya siempre acompañado de hemorragia, lo que, a veces, obliga al obstetra a intervenir, casi siempre con la maniobra conocida como de Credé, para acelerar y completar el desprendimiento.Tanto en un tipo de alumbramiento como en el otro, el desprendimiento y expulsión de la placenta y las membranas se efectúa por medio de contracciones y es digno de tenerse en cuenta que, cuanto más suave y natural haya sido la dilatación, menor cansancio y más energía conservará el útero para realizar la actividad cuntráctil que aún debe llevar a cabo, después de nacimiento, tanto en el alumbramiento, como en la formación del globo de Pinard y la evolución puerperal del útero.Sería deseable que la ecografía pudiera darnos datos útiles y precisos sobre la zona de inserción de la placenta. Se presume que si la placenta está insertada en el fondo del útero, su desprendimiento será del tipo Schultze y el alumbramiento sencillo, sobre todo si la mujer no permanece durante el mismo, en decúbito supino y no habrá hemorragia previa. Sería muy útil saber de antemano cómo se presentará el alumbramiento para poder obrar en consecuencia.
Una vez expulsada la placenta, es conveniente examinarla para comprobar la integridad, tanto de ella, como de las membranas.
Si el alumbramiento ha sido del tipo Schultze, es casi seguro que la placenta esté integra y, a veces, ni siquiera es necesario lavarla para cerciorarse de ello. Basta ver que los cotiledones conservan su forma intacta y que la superficie que estaba adherida al útero, presenta un brillo como un barniz azulado. Hay que fijarse muy bien en cada detalle para evitar durante el puerperio, sorpresas desagradables. Una pizca insignificante de tejido placentario, puede proliferar y no sólo retrasar y dificultar la involución uterina postpartum, sino provocar graves metrorragias. Esto es algo de lo mucho que aprendí de mi paso por el Equipo Ginecológico Municipal de Urgencia, de Madrid.
No me acuerdo dónde ni cuando leí que la succión de la mama producía contracciones uterinas y como no veía en ello ningún peligro, a la primera ocasión me decidí a probarlo. Apenas el recién nacido iniciaba, de modo espontáneo su respiración, yo se lo entregaba a la madre, sin siquiera cortar el cordón, operación que no es tan urgente como el vulgo cree, sino que es preferible esperar a que la respiración se instaure y la circulación umbilical cese, ayudándola a que se lo pusiera al pecho. En cuanto el recién nacido empezaba a mamar, la madre tenía contracciones uterinas y la placenta se desprendía y salía, sin ningún problema. Verefique este recurso innumerables veces y nunca me falló ni tuve utilizándolo ningún problema y os aconsejo que lo probeis porque no tiene contraindicación. Al recién nacido le beneficia, por varios motivos, que sea el calostro materno lo primero que ingiera al nacer y, tanto a él como a su madre, ese primer encuentro les será más beneficioso cuanto más precoz sea.
Una ver realizado el alumbramiento, se suele producir rápida y espontáneamente, una fuerte y persistente contracción uterina que da lugar a la formación del llamado Globo de seguridad de Pinard. A través de las cubiertas abdominales, se puede apreciar el útero, convertido en una pelota dura, reducido de tamaño y con tendencia a desplazarse.
En la asistencia domiciliaria al parto es muy importante, no sólo que la puérpera y su familia se queden contentos y satisfechos del servicio que les hemos prestado, sino que no tengan que volver a llamarnos urgentemente y para evitarlo, en vez del clásico Methergin, que no quería usar porque su acción es dolorosa y, a veces, no completamente segura, yo prefería colocar un peso sobre el globo de Pinar para que éste no se desplazase, recomendando a la puérpera que lo conservase en su sitio para evitar que el globo se desplazase y, sobre todo que subiera por encima del ombligo en las próximas seis u ocho horas, con lo cual yo me iba a casa tranquila y segura de que la retracción uterina sería la normal, sin tener que hacer pasar a la mujer por el desagradable tributo de los "entuertos".

CUIDADOS DEL PUERPERIO
Una de las muchas ventajas del parto en casa consiste en que la misma persona que ha asistido al parto, puede cuidar y vigilar los primeros días del puerperio, lo cual asegurará una recuperacón óptima de la recién parida y la solución de una serie de pequeños problemas que desconocidos o no remediados, pueden agrandarse.
El parto es una función normal y no tiene porqué dejar secuencias, pero siempre habrá sido un trabajo físico extraordinario del organismo y un trance muy importante en la vida de la mujer que forzosamente habrá impresionado su psique.
Una vez acabado el parto, la idea predominante era que la mujer estaba cansada y debía dormir. Para ello se sacaba al bebé de la habitación para que no molestara y la mamá pudiera descansar, pero también existía la regla opuesta, que la puérpera no debía, dormirse, ya que durante el sueño podría tener una hemorragia y no enterarse.
Mi opinión, fruto de una larga experiencia, es que la hemorragia postpartum es perfectamente previsible y consecuencia del mismo y, por lo tanto, se puede decir que ni tanto ni tan calvo. Según como haya transcurrido el parto, se puede dejar a la puérpera que eche un sueñecito y someterle a una más o menos rígida vigilancia. En esto como en todo lo demás, es ella quién decide. Es muy raro que después de un parto transcurrido con normalidad, la mujer concilie el sueño, sobre todo si se trata del primer hijo, porque la emoción, la alegría de ser madre son tan grandes que se lo impedirán. Lo normal, lo corriente es que el bebé se haya quedado dormido, mamando y que la madre contemple, extasiada, como duerme su niño plácidamente. Es una equivocación separar al niño de su madre, apenas nacido. En los primeros días de su vida, el bebé debe estar lo más cerca posible de su madre, porque acaba de separarse de ella y ambos se necesitan el uno al otro.
Durante el puerperio, la mujer debe ir recuperando, poco a poco, su vida normal. Debe levantarse de la cama al día siguiente y atender, por sí misma a su higiene personal. Creo preferible la ducha al baño, porque la vulva y vagina habrán quedado flojas y entreabiertas y el agua del baño podría introducir gérmenes. La vagina tiene sus propias defensas, principalmente a cargo de los bacilos de Doderlein, pero es preferible no exponerse a ningún riesgo.
En mi época de actividad, las matronas teníamos la obligación de visitar a la puérpera hasta que el bebé "daba el ombligo" y en estas visitas yo aprendí mucho, suprimí algunas tareas e introduje otras nuevas. Por ejemplo, creí innecesario que fuera la matrona quién lavara los genitales a la mujer y quién hiciera la cama. En cambio, la enseñaba a lavarse sola, con agua a la temperatura del cuerpo, sin necesidad de hervirla, añadiéndola una cucharadita de sal. El lavado se debía hacer poniendo el agua en una jarra grande de cristal, sentándose del retrete y dejando caer el agua, de arriba a abajo, de forma que escurriera de la vulva al ano, siempre agua limpia y secarse igualmente de la vulva al ano, con una toallita bien limpia. Les recomendaba lavarse así cada vez que se cambiasen la compresa higiénica, cosa que debían hacer a menudo. Les explicaba el porqué de los loquios y de su cambio de aspecto y cantidad, conforme avanzaba el puerperio.
Vigilaba atentamente la altura, tamaño y consistencia del útero, para deducir como se estaba verificando la involución uterina, con intención de comunicar al tocólogo cualquier anormalidad que observase. Examinaba los loquios, los senos y los pezones, para asegurarme de su normalidad. Enseñaba a la mamá novata a dar el pecho, a curar el ombligo, a bañar y a vestir al niño, luchando denodadamente por desterrar supersticiones e ideas equivocadas sobre el bebé y su crianza.
Era un engorro tener que ir cada día a visitar a las puérperperas, por aquellos andurriales que eran los barrios de mi zona, pero creo que valía la pena y que era una tarea útil convencer a la mujer de que, después del parto, ella no era una convaleciente ni una inválida, sino una mujer sana y capaz de asumir las obligaciones que su nuevo estado de madre le acarreaba conseguir que lo hiciera con alegría, pericia e inteligencia, sabiendo cómo se hacían las cosas y por qué, valiéndose de sí misma.

COMO Y CUANDO CORTAR EL CORDÓN
Durante su vida intrauterina, el feto no respira, su sangre es arteriovenosa y el oxígeno y los nutrientes que su organismo necesita los obtiene de la sangre de la madre, a través del cordón umbilical. Para asistir el parto en casa, la comadrona debe saber cómo y cuándo cortar y ligar ese cordón para obtener los mejores resultados.
Yo estudié la carrera de matrona para investigar por qué dolía el parto, un dolor que me parecía completamente injusto y desproporcionado, para el que no se daba ( y sigue sin darse) explicación alguna. Satisfecha, en 1955, mi curiosidad sobre este punto, surgieron otras muchas preguntas, todas relacionadas con el embarazo y el parto, entre ellas el papel del cordón umbilical, porqué deja de latir, cuando y como se debe cortar y ligar.
El cordón umbilical es el nexo que une, que liga al nuevo ser con su madre. Se forma muy prematuramente y, mucho antes de que el embrión se convierta en feto, sustituye a la vesícula umbilical y a la alantoides en la tarea de proporcionar al nuevo ser, transportándolos desde la placenta, los elementos necesarios para su desarrollo.
Se compone de dos arterias y una gruesa vena, envueltas y protegidas por una masa elástica y resbaladiza de color blanco nacarado, con reflejos azules que transparentan sangre contenida en sus vasos, conocida como la gelatina de Wharton. El cordón umbilical tiene una longitud aproximada de 57 cms y un diámetro de 12 a 20 mm. El mejor momento de cortarlo es cuando ya ha dejado de latir. ¿Cuándo y por qué deja de latir el cordón? ¿Cómo afecta este hecho al recién nacido? ¿Qué cambios ocurren, entonces en su organismo?
El cordón deja de latir cuando el recién nacido empieza a respirar y al hacerlo, el bebé ha inundado de aire sus pulmones, el oxígeno del aire puede pasar directamente a la sangre del bebé, ya no es necesario transportarlo desde la placenta al feto. El cordón umbilical deja de latir, de funcionar, cuando ya no pasa por él una sangre oxigenada que el bebé ya no necesita, porque sabe oxigenar automáticamente, su propia sangre.
El recién nacido debe empezar a respirar de manera espontánea y suavemente. Por fortuna se han superado los tiempos en los que al recién nacido se le depositaba sobre una superficie dura y fría y se le azotaba para provocar su llanto y con él, la respiración, ahora se le suele dejar, por lo menos a los nacidos en casa, sobre el mórbiso y cálido abdomen de la madre y es de sentido común que, por bien asistido que haya sido el parto, el nacimiento debe ser, para el recién nacido, un trance bastante desagradable.
No debemos olvidar, el brusco y drástico cambio que sufre el feto al convertirse en recién nacido. El feto estaba flotando en el vacío, rodeado de un líquido suave y resbaladizo, a la temperatura justa y siempre igual, sin estar sujeto ni agarrado a ningún sitio, protegido de la luz, del aire, del ruido, mecido por los movimientos de la embarazada y arrullado por el tictac del corazón materno. Al final del embarazo ha terminado ya de autoconstruirse, no tiene otro quehacer que esperar el parto, ejercitando, de vez en cuando, sus miembros para comprobar si serán capaces de funcionar.
Suponemos que no sabe qué es el mundo ni lo que le va a pasar en él, pero lo que le pasa, nada más nacer es que el peso de la atmósfera, "aplasta" su frágil cuerpecito, que manos duras le agarran, que el aire penetra con violencia en sus bronquios, expandiendo por fuerza los pulmones colapsados, que el frío, la luz y el ruido salen a su encuentro, como fieras feroces dispuestas a devorarlo.
Lo menos que humanamente se debe hacer con un recién nacido es dejarle que empiece a respirar él solito, poco a poco, sin forzarle a hacerlo. Yo he comprobado, no una, sino muchas veces que los fetos nacen solos, que saben, por instinto, como colocarse para salir, igual que lo saben los demás mamíferos y que también saben empezar a respirar y a mamar porque les va la vida en ello.
Mientras el cordón late, no debe haber prisa por cortarlo, pues el aporte de oxígeno está asegurado por ese latido que quiere decir que la sangre sigue pasando. Cuando deja de hacerlo y el cordón se queda pálido y flácido, es el momento oportuno de hacerlo. Yo lo pinzaba con dos Kockher, cortaba entre ellas e impulsaba con un masaje suave la sangre que quedaba en la parte del cordón unida al feto, para que éste aprovechara de ella, hasta la última gota.
Ya mayor, con bastantes años de profesión a las espaldas, aprendí, en Roma, en donde tuve que refugiarme para encontrar un trabajo como matrona porque, después de saber porqué dolía el parto y cómo evitarlo, yo no quería cambiar de profesión, como ligar un cordón, mejor de como se hacía en Francia y en España, donde se usaba para tal fin cordonete estéril que venía, dentro de una ampolla, con el "trousseau" de parto que proporcionaba el SOE o se compraba en la farmacia. La única prevención para que el bebé no tuviera ninguna complicación era que el cordonete fuera estéril, fuera de este requisito, la matrona era libre de ligar en cordón cómo quisiera y yo, que siempre he pecado de perfeccionista, me cambiaba de guantes y dejaba el muñón lo más pequeño y vacío de sangre posible para evitar que se convirtiera en algo maloliente y desagradable de ver.
Pero, raras veces, la capa de gelatina de Wharton es más abundante y el cordón más grueso y más blando y hay peligro de lesionarlo si se aprieta demasiado al ligarlo. Con uno de esos cordones tropecé en Roma, trabajando en la conocida y famosa Clínica Guarnieri asistiendo a una cliente privada de muchas campanillas. Naturalmente, cuando la gelatina empezó a desecarse y el volumen del cordón disminuyó, el ombligo empezó a sangrar y la puérpera armó gran revuelo, creyendo a su bebé en peligro de muerte. El doctor Scarpinatti, que era el Director, tranquilizó a la mujer, diciendo ni más ni menos que la verdad del caso, que esa sangre estaba fuera de la circulación fetal, que era una ínfima cantidad y que al niño no le pasaría nada, pero a mí me llamó a su despacho y me dijo que preguntara a mis colegas cómo ligaban ellas el cordón y que aprendiera a hacerlo, a lo que yo no tuve nada que objetar.
Me llevaba muy bien con todas, eran muy expertas y sabían que yo no había tenido culpa alguna en el incidente, que había sido debido a que se había aflojado, al secarse la gelatina, la ligadura del cordonete y me amablemente se prestaron de buen grado a enseñarme lo que hacían ellas.
Vaciaban, igual que hacía yo, la sangre del muñon y hacían una primera ligadura cerca del ombligo y luego doblaban en muñón sobre sí mismo y lo volvían a ligar de nuevo, pero el "intríngulis" de la operación consistía en que, en ligar de cordonete, utilizaban un arito de goma, por supuesto esterilizado, el cual, conforme se reducía el cordón al secarse, conservaba, inalterable la presión sobre el mismo. ¡Fué el gran descubrimiento, sobre todo para los partos a domicilio! El cordón no olía, su aspecto era más estético y, sobre todo, se secaba y se caía mucho antes. A mi regreso a España quise comunicarles el hallazgo a mis colegas de Maternidad, algunas de las cuales, aceptaron probar el invento, hasta que uno de los médicos ayudantes prohibió que se utilizase la goma "porque siempre se había usado el cordonete" lo que no impidió que fuera sustituido por la voluminosa y supongo que molesta pinza de plástico.
La bárbara costumbre de azotar al recién nacido, además de cruel era perjudicial, pues el llanto provocaba una fuerte inspiración que podía arrastrar gérmenes al delicado árbol bronquítico del recién nacido. Mi experiencia de muchos años es que hay que esperar, atenta y pacientemente a que el cordón cese de latir, cuando el bebé respire, poco a poco, sin necesidad de pegarle ni de atosigarle.
Únicamente, una vez nacida la cabeza, hay que cerciorarse si el feto tiene o no vuelta o vueltas de cordón al cuello, caso bastante frecuente, pues el cordón se forma muy precozmente y el menor tamaño del feto, antes del tercer trimestre de embarazo, puede dar lugar a que se enrede con él.
Si la longitud del cordón lo consiente, la vuelta alrededor del cuello estará floja y éste se podrá sacar, como una cadena o un collar, por encima de la cabeza, pero si está apretado o la vuelta es doble, lo mejor será cortarlo,entre dos pinzas, porque es muy arriesgado que el bebé nazca con una vuelta de cordón al cuello, que podría ahorcarle.
La sangre es un elemento vivo y precioso que no se debe desperdiciar y ese es otro de los motivos para no seccionar un cordón que aún late. Si en un parto a domicilio se hace así, saltará un chorro de sangre que impresionará desagradablemente a los presentes.
La mayoría de los partos los asistí a domicilio como era costumbre y no dejé de combatir la superstición, muy extendida, de que el ombligo no se podía mojar. Les enseñé a las puérperas a quitar la gasa sucia, sin molestar al bebé y a sustituirla con otra limpia, empapada en alcohol, cada vez que fuera necesario y envolviendo el muñón con otra gasa seca para que el alcohol no irritara la delicada piel, sujetándola con una vendita de gasa que dejara pasar el aire. Les aseguraba que el resto de cordón era una zona muerta y que no había peligro en tocarla, eso si, con la precaución de tener las manos y las uñas limpias.

LA BOLSA DE LAS AGUAS
Es un saco membranoso, transparente y elástico, compuesto por dos capas, la interna, llamada amnios y la externa, corion, que se forma alrededor del embrión, para proteger la formación, desarrollo y crecimiento del mismo, así como su transformación en feto y tiene dos misiones que cumplir, una pasiva, durante el embarazo y otra activa, en el parto, en el cual desempeña un papel muy importante. Está llena de un líquido suave y resbaladizo, compuesto de agua salada, con pequeñas cantidades de albúmina y una temperatura estable. La cantidad de líquido suele ser proporcional al tamaño del feto, para permitirle movimientos que no son hechos por casualidad, al buen tutún, sino que obedecen a un plan, tanto de desarrollo y ejercicio de los miembros ya formados, como de aprendizaje de las diversas posturas, no sólo necesarias, sino imprescindibles, con vistas al parto. Está herméticamente cerrada, como la cáscara de un huevo y al fruto de la concepción, que flota dentro del líquido contenido en ella, no puede llegar ningún elemento extraño que lo perturbe.
Durante en embarazo, la bolsa de las aguas va creciendo y aumentando su contenido líquido, al mismo tiempo que lo hacen el embrión y el feto, asegurando un espacio suficiente para el desarrollo del nuevo ser.
Lo normal es que la bolsa se rompa, espontáneamente, bien avanzado el periodo de dilatación, pero a veces se rompe antes y se llama rotura precoz cuando ocurre sin que la dilatación haya comenzado y prematura cuando la dilatación está en marcha, pero aún no es completa. La costumbre rutinaria de romper la bolsa para acelerar el parto está completamente injustificada, pues ésta se suele romper, por si sola, en el momento oportuno, cuando la resistencia de las membranas es menor porque al ser mayor la dilatación, también lo será la porción de bolsa inserta en el orificio cervical a costa del adelgazamiento y de las membranas.

PAPEL ACTIVO DE LA BOLSA
Cuando el cérvix, o cuello del útero, ha desaparecido y ya no pende dentro de la vagina, sino que sus fibras se han incorporado al segmento inferior del útero, condición indispensable para que la dilatación empiece, el canal cervical se ha convertido en un pequeño orificio, a través del cual, empujada por las contracciones uterinas, una pequeña parte de la bolsa, gracias a su elasticidad, puede insinuarse. A cada contracción, el útero disminuye de tamaño y el líquido de la bolsa, que no puede hacerlo, toma presión y busca salida. Entonces, el líquido contenido en la parte de la bolsa que se introdujo en el orificio del útero, toma presión, expande las membranas que lo contienen y agranda el orificio, circularmente, es decir, que el líquido contenido en la bolsa de las aguas es uno de los tres agentes gracias a los cuales se efectúa la dilatación, a saber:1º.- Las fibras musculares uterinas que tiran, de abajo a arriba.
2º.- El peso del huevo que, debido a la fuerza de gravedad de la Tierra empuja, de arriba a abajo.
3º.- El líquido amniótico contenido en la parte de la bolsa que precede al resto y que, presionada por las contracciones, agranda el orificio alrededor.Es muy importante que la bolsa se conserve íntegra durante la dilatación, pues colabora de manera muy suave y eficaz a ella, ya que, con su concurso se consigue una dilatación simétrica, evitando la formación del antipático y tradicional reborde cervical que tanta guerra daba a las matronas y tanto dolor inútil a las parturientas.

ROTURA INTEMPESTIVA DE BOLSA
El pronóstico de una rotura intempestiva de bolsa no es siempre el mismo. El líquido amniótico se considera dividido en dos zonas, se llaman aguas anteriores a la parte de liquido situada debajo de la presentación, que saldrán antes del feto y aguas posteriores a las que saldrán al mismo tiempo. Lo corriente, lo normal es que salgan únicamente las aguas anteriores y que la presentación fetal impida que salgan las posteriores obturando el canal del parto, con lo que el feto y su cordón umbilical pueden continuar flotando en ellas, hasta el final del parto. También puede suceder, aunque raramente, que haya líquido, entre el amnios y el corión y que el corión se rompa, mientras el amnios permanece íntegro y entonces, el embarazo prosigue como si la bolsa no se hubiera roto y el parto se produce a su debido tiempo. Yo he asistido más de un parto en los que eso ocurrió sin que ello causara deterioro ni complicación alguna.
¿Qué hay que hacer cuando un parto en casa comienza con la bolsa amniótica rota previamente? Es muy importante estar seguras de a que altura están de su evolución está el parto y del estado del feto. Un signo de alarma es que el líquido que fluye no sea limpio, con un olor peculiar que recuerda el del semen, sino turbio, espeso, verdoso o con mal olor. Esto no quiere decir que haya ocurrido o vaya a ocurrir una desgracia, pero hay que asegurarse de que el feto está bien, de que ha logrado recuperar un período de sufrimiento, debido a causas que debemos investigar.
Hay que recordar que nunca sale todo el líquido antes del parto y que suele quedar suficiente como para garantizar la supervivencia del feto, pero la asistencia en casa, de un parto que empieza con bolsa rota siempre debe ser más cuidadosa. El peligro de infección es, en ella muy remoto, aunque el ambiente no sea perfecto desde el punto de vista de la higiene, porque la parturienta vive, está aclimatada a él y tiene anticuerpos como para defenderse, aunque hay que tomar ciertas precauciones, en algunos casos.
En la mayoría de los casos, lo que complica un parto con aguas rotas es la impaciencia, pues como casi siempre esa rotura ocurre al final de la dilatación, se espera que el parto sea inminente y suele ocurrir todo lo contrario, que la dilatación sea más lenta, no sólo por la falta del tercer factor, sino también porque la disminución de líquido dentro de la cavidad uterina puede restar fuerza y por tanto, eficacia a las contracciones, por lo cual no es recomendable la amniorexis, hasta que la dilatación no sea casi completa o completa.

Consuelo Ruiz Velez-Frías
Autora de "Cartilla para aprender a dar a luz". Editorial Thalassa



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