viernes, 21 de diciembre de 2012

He roto aguas: ¿Y ahora qué?

La rotura de aguas indica que las membranas que contienen al feto se han roto y el líquido amniótico sale por la vagina al exterior. Es indoloro. Implica que el parto se sucederá en un espacio relativamente corto de tiempo, pero esto puede suceder de forma casi inmediata o pasadas bastantes horas.
Normalmente aumenta la intensidad de las contracciones, puesto que al romper las aguas, el peso de la cabeza del bebé deja de estar amortiguado por el líquido amniótico y presiona directamente sobre el cuello del útero y el periné, forzando una dilatación más eficaz.
Se puede romper aguas de forma 'escandalosa' con un buen charco o parcialmente, con una fisura que va goteando. Las fisuras pueden volver a cerrarse. En otras ocasiones, la bolsa puede incluso romperse en el mismo nacimiento.



El trabajo de parto no comienza necesariamente con la rotura de la membrana amniótica (tan sólo en un 10% de los partos). Si no se interviniese, el 66% de las parturientas alcanzaría la dilatación cervical completa con las membranas intactas.

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Aunque la rotura prematura de membranas afecta del 1% al 5% de todos los embarazos y contribuye al 30% a 40% de los partos prematuros, los bebés sanos y a término pueden compensar una rotura espontánea de membranas.

Una vez hayas comprobado que efectivamente has roto aguas (no dejarás de gotear), es hora de observar el color de la mismas: el líquido amniótico ha de ser transparente, ligeramente rosado o bien como agua a la que se le ha añadido una gota de leche. Puede que contenga algunos copos flotando: se trata del vérnix. Estos son los tonos normales y más habituales del líquido amniótico, las llamadas 'aguas limpias/claras'.
Si el líquido es verde o marrón-verdoso, significa que contiene meconio (caca del bebé), y esto implica que puede haber existido o existe sufrimiento fetal, por lo que debe consultarse con un especialista para que controle el ritmo cardíaco del bebé.
El líquido amniótico es hemático (con sangre) en aproximadamente el 2% de las amniocentesis, y en la mayoría de ocasiones la sangre proviene de la madre, pero no suele entrañar riesgo para el bebé.
En ocasiones, el parto comienza con una pequeña hemorragia, que es normal siempre y cuando la hemorragia sea ligera. Indica que las membranas se están separando de la pared uterina y que comienza a borrarse el cuello del útero. Puede ser de color rojo vivo, pero por norma general es un poco marronácea y en ningún caso ha de precisar un cambio contínuo de compresa. Aunque pueda ser normal, es mejor consultar sin demorar con un profesional, siempre que el sangrado sea de color rojo vivo.

Algunas personas creen errónamente que si rompen aguas y no se inicia de inmediato el parto, el bebé se quedará sin agua o tendremos un 'parto seco'. Esto no es cierto. La cabeza del bebé tapona la boca del cuello uterino bastante bien y dentro del útero se forma una balsa de líquido. El líquido amniótico (ver 'la cavidad amniótica') no deja de producirse, por ese motivo goteamos constantemente y se va perdiendo la nueva producción si hemos roto aguas, pero el bebé no se queda sin agua.
En cualquier caso, con la producción de líquido amniótico extra nuestro organismo pierde líquido, por lo que es necesario que la madre beba abundantes líquidos para recuperarlo o de lo contrario pasará sed y pasado un tiempo no se encontrará bien.


Es importante tener en cuenta la presentación del bebé que nos dijeron en la última revisión.
Si en el último control prenatal el bebé NO estaba encajado y hemos roto aguas, es necesario consultar con un especialista, puesto que si su cabecita no estaba colocada (taponando el cuello del útero), el cordón umbilical puede ser arrastrado por el líquido amniótico, puede salir de la vagina y ocasionar un prolapso del cordón, una situación que conduce a una cesárea. (Si se va a dar a luz en casa, es recomendable que la mamá se tumbe en la cama mientras espera que la comadrona llegue y compruebe el estado del cordón y la frecuencia cardíaca del bebé)


El principal problema de romper aguas es que el útero pierde la protección que tenía del exterior, y por consiguiente, las bacterias que proliferan de forma natural en la vagina pueden desplazarse hacia el útero, donde pueden infectar al bebé o a la madre. Por este motivo, está completamente desaconsejada la penetración, los tactos (ver alternativa: la línea púrpura) y los baños de inmersión (sumergirse en la bañera mientras no hayamos pasado a una fase activa del parto). Del mismo modo, la monitorización fetal interna supone un elevado riesgo de infección.
Si no se introduce nada en la vagina, es poco probable que se coja una infección, puesto que el mismo líquido amniótico que sale no deja entrar nada dentro del útero. Aun así, es necesario controlar la temperatura rectal de la madre cada 3 horas, y si sube más de 37.5 ºC, se ha de avisar a la comadrona de inmediato. Los síntomas de una infección son aumento de la frecuencia cardíaca del bebé acompañada de fiebre materna.
Siempre que se sigan estas recomendaciones, las aguas estén limpias y el bebé esté encajado, la madre puede permanecer en casa durante 24 horas, pasadas las cuales, si no se ha iniciado el trabajo de parto, deberá acudir al hospital si es donde ha escogido dar a luz. En el hospital deberían esperar 72 horas antes de inducirle o provocarle el parto si todo está correcto (aunque normalmente no lo hagan porque la premisa de evitar tactos vaginales se la saltan tal y como entramos por la puerta).
Existe una posible excepción para las mujeres que hayan dado positivo en Estreptococo B (EGB), aunque si piensas parir en casa, también te pueden administrar los antibióticos en tu hogar por vía oral.

Lee más sobre Estreptococo B+

***

En un ensayo aleatorio holandés de ZonMW,demostraron que la inducción del parto inmediatamente después de la rotura de membranas en lugar de monitorizar a la madre, no mejoró los resultados. Las mujeres inducidas presentaron un 1,6% de sepsis neonatal frente a un 3,2% en las mujeres con manejo expectante. Las mujeres inducidas presentaron un menor riesgo de corioamnionitos, pero un mayor riesgo de hipoglucemia e hiperbilirrubina. Llegaron a la conclusión de que la inducción del trabajo de parto no se traduce en mejoras sustanciales en los resultados del embarazo en comparación con la conducta expectante.
En otro estudio, concluyeron que el embarazo expectante (sin intervención tras la rotura de aguas) se alargó una media de 3 días, sin efecto sobre las tasas de parto por cesárea, la sepsis neonatal o síndrome de dificultad respiratoria.

En un estudio publicado por la OMS, con un primer grupo de control con inducción tras rotura en las 12 horas siguientes y un segundo grupo de manejo expectante (con observación y sin intervención) en las 48 horas siguientes, constataron que en el primer grupo (inducción), la necesidad de utilizar analgésicos fue significativamente mayor y hubo más intervenciones. La infección neonatal leve fue algo mayor en el grupo de manejo expectante, 1,6% frente a 3,2%, de nuevo. La OMS, apoyándose en la evidencia existente, indica una política que requiere observación sin exámen vaginal ni antibióticos durante las primeras 48 horas después de la rotura de la bolsa
El 80% de las mujeres inicia el trabajo de parto dentro de estas 48 horas tras romper aguas.

Henci Goer, en su libro "Obstetric Myths versus Research Realities", Bergin and Garvey 1995, haciendo referencia al estudio [Premature Rupture of Membranes
Morales WJ and Lazar AJ. Expectant management of rupture of membranes at
term. South Med J 1986; 79(8): 955-958
] nos da más datos al respecto, indicando un elevado número de 'inducciones fallidas' (tras 12 horas de contracciones regulares, no consiguieron que se iniciase la dinámica de parto). La tasa de cesáreas de las mujeres con manejo expectante fue del 7%, mientras que en las mujeres con inducción, fue del 21%. La infección materna después de cesárea fue del 24% frente al 5% de mujeres no inducidas.


La amniotomía (o amniorrexis)
Es la rotura artificial de las membranas por medio de una lanceta que se introduce por la vagina y el cuello uterino, con demasiada frecuencia practicada en una revisión rutinaria (durante el tacto vaginal) y sin previo aviso.
La SEGO, en sus Recomendaciones sobre la asistencia al parto [2008], indica: "No se debe realizar amniotomía de rutina."

La OMS, a este respecto, nos dice: "
"Durante mucho tiempo se ha creído que la amniotomía (también conocida como rotura artificial de membranas) reduce la duración del trabajo de parto.
Muchos prestadores de salud creen que acortar la duración del trabajo de parto es beneficioso y usan la amniotomía para reducir el riesgo de morbilidad materna en casos de trabajo de parto complicado y prolongado. La amniotomía también se usa cuando se considera importante realizar un monitoreo interno del feto o para obtener líquido amniótico para una inspección visual.

 Los que se oponen a la amniotomía argumentan que la bolsa y el líquido amniótico desempeñan una función importante en la protección del feto contra las contracciones uterinas, además de colaborar con las modificaciones cervicales (maduración, borramiento del cuello y dilatación) y provocar el estiramiento previo del periné. Se cree que la presión que ejercen las membranas sobre el útero estimula el incremento de oxitocina (7). En los partos a término, el amnios y el cuello uterino producen PGE2, que provoca el ablandamiento y la contracción del cuello. Al mismo tiempo, el corión produce la enzima prostaglandina deshidrogenasa, que degrada la PGE2 y evita así un parto prematuro. También, en los partos a término, la porción del corión que está en contacto directo con la abertura del cuello uterino libera menos prostaglandina deshidrogenasa. Esto permite que la PGE2 del amnios entre en contacto con el cuello uterino originando la maduración y el borramiento del cuello. Si se efectúa una amniotomía demasiado temprano, puede desacelerar el proceso de trabajo de parto y aumentar la tasa horaria de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal."

Como conclusiones a este estudio, indican que no hubieron diferencias significativas en cuanto a la duración del parto, en el grupo con amniotomía hubo un aumento del riesgo de parto por cesárea y en las primíparas con amniotomía, se redujo el riesgo de una puntuación Apgar inferior a siete a los 5 minutos. Lo que no dice este estudio es qué tipo de parto tuvieron las primíparas (¿Por qué hubo un aumento del resultado Apgar bajo? ¿Qué tipo de parto tuvieron esas mujeres? ¿En qué posición? ¿Hubo oxitocina? ¿Fue instrumental?)


 Imagen: www.customizedinc.com

Esta práctica es utilizada para inducir el parto o acelerar las contracciones para acortarlo, aunque no existe ninguna evidencia que indique beneficioso acortar el trabajo de parto, más allá de ahorrar un par de horas. No es una técnica inocua y conlleva riesgos:
La falta de líquido amniótico está asociada a anomalías en la frecuencia cardíaca fetal y la amniotomía puede precipitar el prolapso del cordón umbilical. Varios estudios que evaluaron las tasas de infección, descubrieron que la amniotomía temprana aumentaba la probabilidad de infección materna. También aumenta el riesgo de cesárea, sobre todo en las que se hacen por sufrimiento fetal.

Según un estudio de la OMS,  
"Esta revisión no brindó evidencia que respalde una política de práctica sistemática de la amniotomía para acortar la duración del trabajo de parto en primigrávidas o multíparas. En cambio, la revisión sugiere que la amniotomía puede aumentar la necesidad de otras intervenciones como la cesárea"
"La bolsa y el líquido amniótico desempeñan una función importante en la protección del feto contra las contracciones uterinas, además de colaborar con las modificaciones cervicales (maduración, borramiento del cuello y dilatación) y provocar el estiramiento previo del periné. Se cree que la presión que ejercen las membranas sobre el útero estimula el incremento de oxitocina"
Hay además un estudio canadiense piloto sobre el trabajo de las comadronas en el que se comparó la tasa de intervenciones en 79 mujeres de bajo riesgo atendidas por enfermeras obstétricas con la de 373 atendidas por ginecólogos (estudio 5).  El número de mujeres a las que se practicó la amniotomía fue menor en el primer grupo (33 % frente a 47 %), y también el uso de la epidural (34 % frente a 49 %).  Los autores comentaron que estos resultados subestiman la dificultad de trabajar bajo supervisión médica para alcanzar resultados óptimos.




Bibliografía:
Guía de la mujer consciente para un parto mejor, Parir sin miedo, Parto seguro, OMS, El Parto Es Nuestro, SEGO

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Enmantillado; Nacer con el Saco Amniótico Intacto. Mito y Magia. (Placentera)

 
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3 comentarios:

seta dijo...

Hola Mireia. Sinceramente tienes un blog maravilloso. Me encanta como transmites la información, cómo indagas y desmigas hasta el fondo cada tema. Mi más sincera enhorabuena, eres un ejemplo a seguir para las que queremos defender la capacidad de la naturaleza que da todas la herramientas necesarias y respetuosas con los involucrados en este proceso. Un abrazo.

Mireia dijo...

Muchas gracias por tu comentario, Seta. La verdad es que despues de muchos años ahora ha quedado solo para consulta, he dejado de escribir, habia que cerrar un ciclo. Pero queria agradecer tu comentario, es el tipo de cosas que hacen que piense que no fue todo tiempo perdido, el que destine a este tema. Un saludo y gracias de nuevo!

Mireia dijo...
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