viernes, 26 de junio de 2015

¿Cómo se asiste un parto en casa? (I)

Por Consuelo Ruiz Velez-Frías, desde Holistika.
Recuperado del 'antiguo blog'

Lo más importante, lo verdaderamente decisivo en el parto, es la mujer que va a parir, porque de su actitud dependen muchos factores, para bien o para mal.

EL PERÍODO DE DILATACIÓN
El parto no es sino la última etapa del largo y complicado proceso de reproducción vivípara, una simple función fisiológica en la que el papel de la mujer, durante el embarazo es completamente pasivo e indoloro y se reduce a proporcionar al embrión y al feto el alojamiento idóneo, hasta su nacimiento, así como los materiales precisos para su construcción y desarrollo, pero una vez finalizado el embarazo, la mujer puede y debe participar en el parto, de manera voluntaria, consciente y enterada.
El parto en casa es siempre decisión de la mujer y hay que contar con ella para todo y en todos los momentos, porque es ella quién pare y tiene un innegable derecho a hacerlo a su gusto.
El papel de la matrona no puede ser otro que asegurarse de que el parto es eutócico, vigilar que su evolución sea la normal y aconsejar a la parturienta sobre la mejor manera de realizar la función.
Es muy importante comprobar que el estado físico de la mujer es óptimo y que se trata de una pelvis normal. Como dato importante de normalidad, podemos, a simple vista identificar el rombo de Michaelis que si es regular se puede presumir que la mujer tenga una pelvis completamente normal. "Las cuatro maniobras de Leopold" nos proporcionan datos precisos sobre la posición y presentación fetal, así como sobre el tamaño del feto, en relación con la pelvis materna y hay que hacerlas siempre, de forma suave y paciente porque tienen verdadera importancia en la diágnosis del parto en casa. La matrona debe estar bien segura de la normalidad de un parto, antes de encargarse de él.
Sigue, en orden de importancia, el estado fetal, la vigilancia del latido cardíaco fetal. ¡Ojalá que se popularice el uso de aparatito llamado Sonicain, un simple amplificador de sonidos! Si la parturienta pudiera disponer de un aparatito de esos, ella misma podría vigilar el estado del niño, enseñándola que debe hacerlo en la pausa entre contracciones, no en el acmé de la misma, para que el dato sea fiable, pues durante éste, la frecuencia e intensidad del latido, suele variar. Lo más importante de un parto es que el feto no sufra un parto traumático que pueda acarrearle secuelas, a veces, graves y duraderas.
Los recién nacidos y los bebés, tienen una capacidad de recuperación maravillosa. Yo lo aprendí asistiendo partos y eso me sirvió para no asustarme y darlo todo por perdido, en casos de sufrimiento fetal.
Desde luego, no se debe empezar un parto en casa, con un feto que sufre, sino que hay que averiguar, cuidadosamente, la causa del sufrimiento y tratar de hacerla desaparecer, pero si todo está en orden, la matrona no tiene que estar las horas muertas al lado de la parturienta, esperando, sino que es la mujer quién debe hacerse cargo de su propio parto, cuyo desarrollo minucioso debe conocer.Por ejemplo, tradicionalmente se ha dividido el parto de forma bastante simple, en tres períodos, dilatación, expulsión y alumbramiento y eso es lo único que la mujer sabe del mecanismo del parto. Pero cada uno de esos tres períodos está subdivido y conviene que la embarazada lo sepa.
Antes de comenzar a dilatarse el orificio uterino, hay una fase previa de ablandamiento del cérvix y formación del segmento inferior del útero mediante el cual las fibras musculares uterinas se disocian y forman dos grupos que se comportan muy diversamente. Las fibras longitudinales, contráctiles, empiezan débil y desorganizadamente su trabajo, contrayendose y tirando del cérvix, de abajo a arriba, de forma suave y discontinua. Estas primeras contracciones, llamadas pródomos del parto, provocan achatamiento, endurecimiento y reducción del tamaño del útero, dentro del cual, el huevo humano empieza a presionar, de arriba a abajo.
Por lo general, la embarazada tiene una idea muy errónea del trabajo del parto, cree que con muy pocas contracciones el cérvix se dilata lo sufiente como para permitir el paso del feto y que la salida del mismo es inminente y tan rápida como un disparo de fusil. No tiene ni la menor idea de que natural y fisiológicamente, a la dilatación precede un período de reblandecimiento del cérvix. Tampoco sabe que para que se amplie el orificio cervical, primero se tiene que aplastar contra el polo inferior del útero, incorporándose a él, para formar parte del segmento uterino inferior.
Si al llegar al período de dilatación, el saco amniótico ha permanecido íntegro, que es muy deseable, porque está destinado a representar un papel importantísimo en la dilatación, pues apenas se ha agrandado algo el orificio cervical, a impulsos de la presión que, a consecuencia de la contracción sufre el líquido amniótico, una pequeña parte de la bolsa se introduce en el orificio cervical y, a cada contracción lo va expandiendo, circularmente.
De esta forma, la dilatación completa se efectúa, gracias a tres fuerzas, la fibra muscular uterina que tira, de abajo a arriba, el huevo humano con el feto dentro, que, atraído por la fuerza de gravedad de la Tierra, empuja, de arriba a abajo y la parte de la bolsa introducida en el orificio, que a cada contracción se hincha y aumenta de tamaño, porque, el líquido contenido en ella toma presión y agranda el orificio todo alrededor.
La dilatación normal de orificio uterino se efectúa de esta forma, naturalmente y en el parto en casa está contraindicada cualquier manera artificial de llegar a ella, tanto goteos, inyecciones o pastillas sublinguales, como la dilatación manual.
Es preferible esperar y que sea la Naturaleza la que ejecute espontáneamente ese trabajo. A veces, los occitócicos tienen efectos inesperados y hay que evitar, a toda costa, que se produzca la menor complicación. Mi experiencia es que la dilatación natural, si se realiza en un cérvix debidamente reblandecido, es muy soportable, a pesar de ser la parte peor del parto y no hace falta que las contracciones sean fuertes y seguidas. Yo he visto, muchas veces, llegar a la dilatación completa con contraciones tan suaves que la mujer creía que "aún no era parto".
La dilatación digital, es muy molesta y dolorosa para la parturiente, hay el peligro lejano de rotura o infección y es casi seguro de que el cérvix se edematice, pues no está hecho para ser manoseado.
Además, lograr la dilatación completa, no es finalizar el parto porque es imprescindible que los diámetros del cráneo fetal y los de la pelvis materna, sean compatibles.
No es cierto que los huesos de la pelvis "crujan y se separen" durante el parto. Los huesos de la pelvis de una mujer en edad fértil están firmemente soldados y no hay gimnasia, ni fuerza humana que pueda separarlos . Para que el parto se realice por el diámetro más adecuado hay que cambiar de posición la cabeza fetal, que es la única parte movible y es el propio feto quién sabe y puede hacerlo, gracias al instinto de nacer que posee el feto a término. Pero para que pueda llegar al período expulsivo en las debidas condiciones, hay que consentirle que haga sus cuatro movimientos en paz. Empezar los "pujos" con el feto en posición incorrecta, es como intentar meter un palo atravesado por una ventana y si la cabeza fetal está debidamente rotada y flexionada, los "pujos" suelen ser innecesarios porque el feto debe salir solo, gracias a la contracción de los músculo abdominales.
La matrona tiene que concienciarse de que el parto lo hacen entre el feto y la madre. Mientras en el útero materno se está efectuando la dilatación, el feto se va colocando en la posición debida para descender en la cavidad pelviana, camino de la salida.
Yo tuve la suerte de aprender a vigilar el parto así, al mismo tiempo que escuchaba el latido cardiaco fetal, calculaba a qué plano estaba llegando la presentación y cuantos centrímetros de dilatación tenía el cérvix, matando dos pájaros de un tiro y evitando a la parturiente la molestia de los reconocimientos internos de los que yo guardaba muy mal recuerdo, de cuando nació mi única hija.

EL PERÍODO EXPULSIVO
Este temido período, del que las mujeres no se quieren enterar y en el que, ahora, ponen anestesia epidural, en el hospital, en todos los casos, no es, paradójicamente, lo más doloroso de un parto que haya transcurrido normalmente. Cuando el orificio uterino ha alcanzado su dilatación total, hay datos que así nos lo indican. En primer lugar, las contracciones uterinas cesan, como si cumplida su misión, el útero comunicara "Bueno, la puerta ya está abierta, ahora qué más hay que hacer."
Si la mujer ha transcurrido el tiempo empleado en la dilatación deambulando y alternando períodos en los que permaneció, en pie o sentada, es decir, si no lleva horas acostada boca arriba, postura que no la habrá favorecido en absoluto, el feto cae, por su propio peso, dentro de la vagina y con ello comienza el período de expulsión.
Un dato seguro, visible a simple vista es que el periné empieza a abombar, esto es, se empieza a formar, a sus expensas, el canal blando del parto. El periné, como otros órganos y partes del organismo, tiene en éste dos funciones. Una pasiva, cerrar el abdomen por su parte inferior, conservando en su debida posición las vísceras contenidas en el mismo y, en la etapa final de la procreación, en el parto, entra en su parte activa, convirtiéndose en el canal blando del parto, cuya misión es frenar el impulso ejercido sobre el feto por los músculos abdominales para que la salida del feto, el tremendo paso de un mundo a otro se haga con suavidad, dulcemente y no de sopetón y dé tiempo a preparar el ambiente para que el nacimiento sea lo menos traumatizante posible para el feto.
La cabeza fetal empieza a salir por el occipucio y va progresando, lentamente, milímetro a milímetro, protegida por el periné, que va retrocediendo poco a poco.
La episiotomía no sólo es innecesaria, sino perjudicial, pues si la cabeza sale bruscamente, sin protección alguna, posiblemente sean muy desagradables, para el recién nacido, la luz, el aire y el ruido.
La acción protectora del periné se ve reforzada con la maniobra de Olshausen, más moderna que la clásica de Bumm y creo que preferible y que es la que yo utilizaba, pues al mismo tiempo que la mano derecha impide la deflexión de la cabeza fetal y la salida brusca de las eminencias frontales, el pulgar de la mano izquierda protege suavemente la horquilla, la zona del periné que más peligro tiene de desgarro, pero que en caso de que se produjera, un punto de cagut suele bastar para suturarlo, porque no habrá interesado la complicada trama muscular del periné.
En el período expulsivo están contraindicados no sólo la brutal expresión de Kristeller, sino también los "pujos", pues los músculos abdominales, muy bien entrenados por ejecutar diariamente funciones muy semejantes a la expulsión fetal, saben como hacerlo suave y pacientemente.
No hay necesidad de correr asistiendo un parto en casa, en realidad, en la vida, no hay necesidad de correr para nada ni de hacer ninguna cosa deprisa, si se quiere que salga bien, dice el refrán "Despacito y buena letra" y así se debe asistir el parto en casa, sabiendo lo que tiene que pasar y esperando a que pase, sin nerviosismo ni precipitación.

EL PERINÉ
Uno de los mejores, acaso el mejor, de todos los tratados de obstetricia en los que estudié, fue el del profesor Bumm en el que se explica, de manera clara y correcta la forma de proteger el periné contra los desgarros, procedimiento que todas las matronas de mi época, cuando había Escuela oficial, carrera independiente y Colegio Profesional de las mismas, utilizábamos, después de haber aprendido cómo se hacía, técnica y prácticamente.
Además, yo quise ampliar mis conocimientos sobre la protección del periné y compré un libro que aún conservo, titulado "Las peritomías", debido a la pluma del doctor Colmeiro Laforet y publicado, en Burgos, en 1943. ¡Lástima de dinero que me gasté en una época que disponía de tan poco! Porque, después de enterarme de cómo era el periné, qué músculos lo componían y cuál era su misión en el organismo, confieso, humildemente, que no me atreví, en ningún parto, de los muchos que he asistido, a esgrimir las tijeras para realizar una episiotomía, no solamente porque no estaba segura de que mi perinorrafia fuera a dar los resultados apetecidos, sino también porque me daba repeluzno cortar en un sitio tan íntimo y delicado a un ser tan semejante, tan igual a mí, que era como si me estuviera cortando a mí misma.
Como mal menor, decidí intentar por todos los medios a mi alcance que no hubiera desgarro y las contadas veces que no lo conseguí, siempre fuera un insignificante desgarro de horquilla para suturar el cual bastaba con un solo punto de cagut.
Me propongo contar de qué manera protegía yo el periné, con resultados bastante satisfactorios, para evitar desgarros en los partos asistidos en casa. En mi más tierna infancia, mi buena madre me enseñó a observar, a escuchar y a pensar, me enseñó que todo tiene, un motivo, un origen, un principio y que, en ellos debemos apoyarnos para evitar contratiempos y fracasos.

Para evitar que se desgarre el periné, hay que hacerse, ante todo, estas dos preguntas:
  • 1.- ¿Por qué se desgarra el periné?
  • 2.- ¿En qué momento del parto se desgarra?
Se conoce con el nombre de periné, el conjunto de tres capas de músculos que forman el suelo de la pelvis y tiene, en el organismo, un doble papel, cerrar, por su parte inferior la cavidad abdominal y "abrir la puerta" en los casos en que el útero, el recto o la vejiga tienen que vaciar su contenido. Es extraordinariamente flexible y sus complicada musculatura está dotada de un mecanismo autónomo cuyo funcionamiente es semejante al de los demás órganos del cuerpo. Bajo la dirección del cerebro, sus fibras trabajan estirándose o encogiéndose y con ese trabajo consumen oxígeno y energía y producen cansancio y anhídrido carbónico y, por supuesto, en condiciones normales, no causan dolor.
El periné ejecuta dos tareas muy importantes, una pasiva y otra activa. Cierra la cavidad abdominal, por su parte inferior y toma parte activa en el parto estirándose, relajándose, ampliándose y formando parte del último trayecto que el feto debe recorrer, el canal blando del parto que ejerce un suave y necesario efecto de frenado protector, para que la cabeza fetal se desprenda por grados, lentamente y no hay ningún peligro para la seguridad del feto en que lo haga así porque la oxigenación de la sangre fetal está asegurada por la persistencia en la circulación sanguínea en el cordón umbilical.

1.- Por qué se desgarra el periné en el parto.
En la actual civilización, en la que sobre el parto se saben ya muchas cosas, no es admisible llegar a la conclusión que el periné se desgarra siempre y "porque si" y que el único modo de evitarlo sea realizar una amplia episiotomía, seccionando la complicada anatomía de la zona, acaso sin estar completamente seguros de ser capaces de reconstruirla, músculo a músculo, de forma que el periné pueda, en el futuro, seguir desempeñando las funciones que le están encomendadas.
El periné no es nunca, no puede serlo, precisamente por su elasticidad, obstáculo para el parto, ni siquiera cuando tiene cicatrices, que lo endurecen y reducen, más o menos, su capacidad de dilatación, siempre se rompe antes que impedir que el feto salga.
Dado que ninguna parte del cuerpo funciona independientemente del resto del organismo, cabe la sospecha de que si el parto no ha seguido desde su comienzo un desarrollo natural, sino que se ha precipitado y manoseado, es muy posible que la musculatura perineal no haya tenido tiempo de enterarse de que el feto iba a salir y que tenía que prepararse para que éste pudiera hacerlo de forma suave, sin violencia, poco a poco, dando tiempo a que se forme el canal blando del parto, sin "enmendar la plana" a la Naturaleza, suprimiéndolo de un tijeretazo.
Yo me he pasado la vida aprendiendo cosas, recordando lo aprendido y tratando de aplicarlo. De 1950 a 1960, esto es, durante diez años estuve prestando mis servicios como Matrona de salidas en la Beneficencia Municipal de Madrid y tuve ocasión de ver bastantes mujeres que habían dado a luz en sus domicilios sin asistencia y, aunque parezca increíble, nunca hubo que suturar desgarros a ninguna, pues a pesar de no haber tenido protección, el periné había desempeñado perfectamente, su papel en el parto, había cumplido la misión para la que fue creado, lo que me hizo pensar mucho sobre la inutilidad de la episotomía y, si me apuran un poco, de la protección del periné, cuando no se interviene en el parto, sino que se consiente que evolucione de forma natural.
Es posible que la manera en que se haya conseguido llegar a la dilatación completa tenga una influencia decisiva en la elasticidad del periné, requisito indispensable para que no se produzca desgarro. Esta cuestión es algo sobre lo que las futuras matronas deberían investigar a fondo, ¡suponiendo que sigan existiendo matronas! Por mínimo que sea el desgarro, es un incidente desagradable, tanto para la parturiente, como para la matrona. Lo ideal debe ser que, después del primer parto, el periné de la puérpera quedase como si no hubiese parido.
Previo al parto, hay un período que se llamaba pródomos del parto, durante el cual, por medio de contracciones, débiles, fugaces y desorganizadas, se forma o acaba de formarse, el segmento inferior del útero para conseguir el indispensable reblandecimiento del cérvix, previo a su aplastamiento, borrado y dilatación. Si no se ha prestado la debida atención a esta fase del parto, ignorándose que de ella dependen, a veces, el éxito o el fracaso de la función, la dilatación de un cérvix resistente y duro, será más larga y difícil. En cambio, si el cérvix estaba blando, el período de dilatación habrá transcurrido, con la colaboración inteligente de la embarazada, sin nervios y sin prisas.
Si se ha respetado el ritmo natural de la dinámica uterina, si la parturienta se ha resignado a aguantar las contracciones sin resistirse a ellas, sino ayudándolas por medio de la postura y de la respiración adecuadas, las contracciones habrán sido, todo lo más molestas, pero sin llegar a ser dolorosas, y el largo y engorroso período de dilatación habrá transcurrido con sensatez, con optimismo y con la información debida. Si se ha esperado, no sólo a que la dilatación fuera completa, sino a que el feto haya realizado los movimientos necesarios para iniciar el período expulsivo, en la debida posición, lo más probable es que el periné no presente ningún problema, que se preste, eficazmente a desempeñar su papel de canal blando del parto y que su relajación permita el paso, sin desgarro ni laceración de los diversos diámetro del feto, que debe presentar, a su salida, el bi-occipital, que es el menor, flexionando, de forma espontánea, la cabeza sobre el tórax.

2.- En que momento del parto se desgarra el periné.
Lo natural, lo normal es que la cabeza se vaya desprendiendo poco a poco, milímetro a milímetro, conforme el canal blando del parto va retrocediendo, el periné recobrando su dimensión y el anillo vulvar va cediendo, pero cuando ya ha salido la parte posterior, desde la coronilla a la frente y el feto ejecuta el tercer movimiento, esto es, el de deflexión, con la salida brusca de las eminencias frontales, el periné corre peligro de desgarrarse y hay que evitarlo por medio de una protección correcta.
En caso de feto grande o primípara añosa, es recomendable la maniobra, más moderna de Olshausen, en sustitución de la clásica, de Bumm, que era la que siempre se hacía en todos los partos.




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2 comentarios:

María Velo dijo...

Mireia por favor, podrías indicar de donde has obtenido esta informacion? Porque hay varias cosas que no son correctas, y estoy sospechando q se trata de un documento histórico más que evidencia, corrígeme si me equivoco. Pero creo que es importante dejarlo claro, sobre todo porque hay gente que puede llegar aquí buscando información



Mireia dijo...

Hola, María, si, es un documento histórico de Consuelo Ruiz Velez Frías, gran comadrona que nos dejó hace unos años. He editado la entrada y lo he puesto al principio, aunque figuraba al final.
Este post lo he rescatado de mi antiguo blog, porque aunque no es mío, recopilé allí algunos articulos que han ido desapareciendo a lo largo del tiempo y al desaparecer mi otro blog, también de allí, y creo que eran valiosos. La verdad es que no me lo he leído de nuevo entero, en cuanto pueda lo haré para comprobar lo que comentas. Gracias por el comentario!

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