Guia esencial para el cuidado antenatal, perinatal y postparto. Año 2001.
Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R.
WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.
Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
meta-análisis de estudios controlados sugieren que se continúa
practicando en el mundo un cuidado perinatal y uso de tecnología
inapropiados, a pesar que existe aceptación generalizada acerca de
principios de cuidado basados en las evidencias.
Por este motivo, han sido identificados una serie de principios acerca
del cuidado perinatal y se han desarrollado materiales educativos para
facilitar la implementación de los mismos por parte de la Oficina
Regional de la OMS en Europa.
La Oficina Regional de la OMS para Europa recientemente desarrolló un
Taller de Cuidado Perinatal en el cual se propusieron 10 principios que
deberían ser considerados en el cuidado perinatal en el futuro. Estos
principios fueron ratificados luego en una reunión de la Oficina
Regional de la OMS para Europa y sus estados miembros (Segunda Reunión
de Puntos Focales para la Salud Reproductiva/Salud de las Mujeres y los
Niños en la Región Europea).
Los diez principios del Cuidado Perinatal que la OMS señaló en la reunión fueron:
El cuidado del embarazo y parto normales debe:
- Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental
debe ser provisto utlizando un set mínimo de intervenciones que sean
necesarias y se debe aplicar la menor tecnología posible.
- Ser basado en el uso de tecnología apropiada, lo que se define
como un conjunto de acciones que incluye métodos, procedimientos,
tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a
resolver un problema específico. Este principio está dirigido a reducir
el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnología sofisticada o
compleja cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o aún
ser superiores.
- Ser basado en las evidencias, lo que significa avalado por la
mejor evidencia científica disponible, y por estudios controlados
aleatorizados cuando sea posible y apropiado.
- Ser regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado terciarios.
- Ser multidisplinario, con la participación de profesionales de
la salud como parteras, obstetras, neonatólogos, enfermeras, educadores
del parto y de la maternidad, y cientistas sociales.
- Ser integral y debe tener en cuenta las necesidades
intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus
niños y familias y no solamente un cuidado biológico.
- Estar centrado en las familias y debe ser dirigido hacia las necesidades no solo de la mujer y su hijo sino de su pareja.
- Ser apropiado teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales para permitir y lograr sus objetivos.
- Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
- Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.
Estos principios aseguran fuertemente la protección, la promoción y
el soporte necesario para lograr un cuidado perinatal efectivo. Estos
están siendo incorporados en los materiales técnicos así como también en
las herramientas de monitorización y evaluación de la Oficina Regional
Europea de la OMS.
Formas de cuidado que deberían ser abandonadas
No permitir a las mujeres que tomen decisiones acerca de su cuidado.
Participar a los médicos en la atención de todas las mujeres.
Insistir en el confinamiento institucional universal
Dejar a las madres sin atención durante el trabajo de parto.
Rasurado de rutina.
Enema rutinario.
Monitoreo fetal electrónico rutinario sin determinación de pH en cuero cabelludo
Restricción de la posición materna durante el trabajo de parto
Episiotomía rutinaria
Repetir la cesárea en forma rutinaria luego de cesárea anterior.
Inducción del parto en forma rutinaria antes de las 42 semanas.
Uso de sedantes /tranquilizantes de rutina
Uso rutinario de guantes y mascarillas en las unidades de cuidados del recién nacido
Separar a las madres de sus hijos cuando estos se encuentran en buen estado de salud.
Administración de agua/glucosa en forma rutinaria a los niños amamantados.
Lactancia con restricciones.
Distribución sin cargo de muestras de fórmulas lácteas.
Prohibir las visitas de los familiares.
Formas de cuidado que reducen los resultados adversos del nacimiento
Proveer apoyo sicosocial a las mujeres.
Contacto madre-hijo irrestricto.
Escaso beneficio de una tasa de cesárea superior al 7%.
Posición levantada durante el trabajo de parto.
Prácticas en el Control prenatal recomendadas para el personal de salud que realiza control prenatal
Nutrición
Recibir ácido fólico antes del embarazo y durante el primer trimestre
Suplementación con Fe solamente si éste está indicado, sabiendo
que un nivel de hierro más bajo considerado habitualmente como
indicador de anemia, es fisiológico durante el embarazo
Abandonar las evaluaciones tradicionales perinatales con score
de riesgo, ya que las mismas no pueden predecir quiénes desarrollarán
complicaciones. En lugar de esto, observar a las mujeres que no se
encuentren en riesgo, permaneciendo vigilantes en todo momento ante
cualquier signo fuera de lo normal. Una clasificación de "riesgo" debe
ser flexible y abierta a ser revisada.
Atención médica
Reducir el número recomendado de consultas prenatales para las
mujeres con embarazos normales con el fin de disminuir el exceso de
medicación y de hospitalización.
Reducir el uso rutinario de exámenes ecográficos durante el
embarazo a solamente "con indicación" o a una ecografía (alrededor de
las 18 semanas) si se prefiere.
Minimizar la cantidad de pruebas de tamizaje durante las
consultas. Exámenes de sangre, presión arterial y exámenes de orina para
pesquisar proteinuria son esenciales además de la medición de la altura
uterina. Los demás estudios deben realizarse solamente si están
indicados.
Entender la sensibilidad y especificidad de cualquier prueba
diagnóstica utilizada. No indicar pruebas que no tengan indicación
clínica clara.
Cuidado psicosocial
Proveer preparación durante el embarazo, parto y para la paternidad.
Brindar adecuada preparación e información como parte del cuidado.
Incluir compañías que la mujer elija en esta preparación. Reconocer que
los padres tienen necesidades propias como individuos y no solamente
como compañeros o acompañantes de la pareja.
Evaluar factores de riesgo sicosociales potenciales que puedan
influir en la mujer y su familia. Es útil utilizar una escala como la
Escala ALPHA para estos fines.
Proveer a las madres de la historia clínica de su embarazo y
parto. Las madres guardan estos documentos para asegurarse que los
mismos van a estar disponibles siempre que los necesiten.
Brindar a las mujeres información basada en evidencias
científicas, y estimular su participación en las decisiones acerca de su
cuidado.
No sentirse obligados, en ningún momento del embarazo o el
nacimiento, a brindar cuidados que no estuvieran basados en evidencias
científicas, aunque éstos cumplieran con los intereses de la madre y el
niño, y fueran requeridos por la mujer o su familia.
Ofrecer un enfoque individualizado acerca de la atención en todo momento.
Alentar el desarrollo de protocolos locales de atención.
Alimentación del Niño
Estimular la lactancia materna como el mejor método para alimentar
al niño. No recomendar ninguna preparación para las mamas, ya que ésta
no es efectiva.
Recomendaciones para la Atención Intraparto Primer estadio
Uso del partograma para registrar y monitorear el progreso del
trabajo de parto. Limitar los exámenes vaginales para evaluar el
progreso realizándolos cada 4 horas en trabajos de parto normales y cada
2 horas cuando se llegue a la línea de alerta del partograma.
Minimizar la cantidad de intervenciones durante el trabajo de
parto; particularmente evitar la introducción de cualquier dispositivo
dentro de la vagina. Estimular una política de "manos libres".
Abandonar el uso de rasurado y enema.
Estimular la deambulación durante el trabajo de parto.
Usar el estetoscopio fetal para monitorear la frecuencia cardíaca fetal.
No restringir líquidos durante el trabajo de parto, y permitir
que las mujeres con trabajos de parto que progresan normalmente, ingerir
comidas livianas si las necesitan.
Apoyo psicosocial
Proveer cuidado permanente durante el trabajo de parto y no dejar a la mujer sola.
Estimular la presencia de una persona que la mujer elija para
que la acompañe durante el trabajo de parto y el parto. Proveer "doulas"
(acompañantes entrenados) en el caso de ausencia de una persona, y
estimular su presencia además de la presencia de la familia, si la mujer
lo requiriera. Notar que los padres no siempre son la compañía adecuada
para apoyar a sus parejas, y que ellos también pueden beneficiarse de
recibir un apoyo adecuado.
Usar un sistema rotativo de parteras para facilitar el trabajo en los momentos de mayor actividad.
Respetar la privacidad de las mujeres y su dignidad en todo momento durante el embarazo, el parto y el post parto.
Ser sensible a las necesidades culturales y las expectativas de las mujeres y sus familias.
Período expulsivo
Usar una posición levantada si la mujer lo elige durante el parto.
Evitar el uso de la posición supina para el parto, y particularmente la
posición de litotomía (con las piernas levantadas). Abandonar las camas
de parto tradicionales para los partos normales. Usar una cama standard
si se elige una cama para el parto.
No realizar episiotomía de rutina (o perineotomía o incisión mediana).
No suturar rutinariamente los desgarros o los cortes menores:
las pequeñas heridas pueden usualmente cicatrizar solas. Suturar cuando
esté indicado.
No realizar exámenes del cuello después del parto en forma rutinaria excepto que exista evidencia de hemorragia.
Las tasas de cesárea deben ser entre 5% y 15% en cualquier institución, dependiendo del nivel de atención.
Usar la tecnología más sencilla disponible en lugar de técnicas
sofisticadas si esta tecnología está apoyada por evidencia fuerte
acerca de su utilidad.
Usar el método de Misgav Ladach (Starr) para la cesárea cuando sea posible.
No aumentar los costos en cuidados que no sean esenciales; una
compañía para brindar apoyo durante el trabajo de parto es esencial, no
un lujo. Los costos de cuidados que no son necesarios (por ejemplo,
televisión en las habitaciones) pueden ser cubiertos por la iniciativa
privada.
Manejo del dolor
Evitar el uso de medicación durante el trabajo de parto. Para el
manejo del dolor se deben usar preferiblemente métodos no
farmacológicos, como la deambulación, el cambio de posición, masajes,
relajación, respiración, acupuntura, y otros.
Evitar la analgesia epidural como un método de rutina para
calmar el dolor. Preferir la anestesia espinal/epidural a la anestesia
general en la cesárea.
Recomendaciones para establecer un buen contacto madre - hijo
Nacimiento:
Ubicar al bebé sobre el abdomen de la madre y secarlo
inmediatamente. Animar a que la madre participe. Quitar esa toalla y
tapar a la madre y al niño con una segunda toalla que se encuentre seca.
Mantener la cabeza del bebé tapada para minimizar la pérdida del calor.
Cortar el cordón una vez que hayan cesado las pulsaciones del
mismo mientras el bebé se encuentra con su madre, siempre y cuando no
exista una hemorragia significativa.
Incentivar el cuidado materno piel a piel con su bebé durante
al menos las primeras dos horas después del parto, así como todo lo que
sea posible durante el postparto inmediato y posteriormente.
Promover el amamantamiento:
Incentivar la alimentación al niño cuando el mismo esté dando
señales de que está listo para recibirla, mostrando salivación,
movimientos orales, llevándose las manos a la boca y moviéndose hacia el
pecho materno. No forzar la alimentación hasta que el bebé no esté
listo.
No separar al bebé de su madre en las primeras horas después
del parto. Intentar realizar todos los exámenes necesarios para el
recién nacido normal en la cama de la madre, en lugar de utilizar una
mesa examinadora apartada.
Retrasar la realización de los exámenes que no sean necesarios.
Realizar los exámenes con la madre y el niño juntos; demorar la hora
del baño por 6 horas o más.
Demorar la profilaxis de la conjuntivitis gonocóccica, para
evitar que el contacto visual madre - hijo se vea alterado. Luego del
nacimiento buscar los momentos apropiados, para dar la vitamina K, BCG y
realizar la profilaxis de la conjuntivitis gonocóccica contra la
gonorrea. (en aquellas instituciones donde esté indicado).
Recomendaciones para los cuidados postparto
Promover el contacto madre - hijo y el amamantamiento:
Seguir las guías de la Iniciativa del Hospital Amigo del Niño
para la alimentación infantil: incentive la exclusividad del
amamantamiento a demanda desde el nacimiento y evite cualquier
suplemento para el bebé que contenga agua, glucosa, o sustitutos de
leche materna.
Ofrecer el alojamiento conjunto para todas la madres y bebés las 24 horas del día.
Incentivar el contacto piel a piel durante la estadía postparto en el hospital.
Apoyo psicosocial.
Permitir la libre visita de los miembros de la familia que la mujer elija durante el postparto.
Es ideal ofrecer comodidades para que un miembro de la familia pueda acompañar a la madre durante la noche. Alta
Utilizar un criterio flexible en cuanto al momento del alta:
permitir que la mujeres juzguen cuando es el momento para volver a su
hogar.
Asegurarse que exista una situación familiar adecuada y
sostenedora luego del alta, si ésta no existiera realizar los arreglos
necesarios para un seguimiento intensivo.
Facilitar contactos en la comunidad y fuentes de soporte local para todas las mujeres.
Incorporar las percepciones de las mujeres y sus parejas acerca
de los cuidados, como parte de un procedimiento estándar para el
cuidado efectivo y apropiado.
Planificación Familiar
Asegurarse de brindar consejos acerca de la planificación familiar antes del alta.
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