EVOLUCIÓN DEL BEBÉ: El control de esfínteres II

El control de esfínteres es un proceso muy sencillo, que todos los niños llevan a término con naturalidad, si sabemos escuchar y esperar el momento adecuado, en el que por sí mismos deciden asumir el comportamiento más maduro y autónomo de hacer pipís y caca en los lugares y momentos oportunos, en lugar de hacérselo encima, manchándose, haciendo mala olor y teniendo que aguantar el peso y la humedad en el culo hasta que el adulto se lo quite.

Requisitos previos al control voluntario de los esfínteres
Un primer requisito es la maduración y desarrollo neuromuscular.
En el lactante, la vejiga se vacía automáticamente cuando está llena. Este mecanismo cambia con el crecimiento, de manera que cuando la vejiga o los intestinos están llenos, el niño recibe la sensación local y puede decidir si abre el esfínter y deja salir el contenido o cierra y retiene los líquidos y los sólidos. Es habitual que esto suceda alrededor del año y medio. Pero recibir la señal no quiere decir estar preparado para ejercer el control voluntario.
En segundo lugar, la decisión de abrir o cerrar los esfínteres requiere que el niño se de cuenta de que lo que él haga no es indiferente. Ha de poder discriminar cognitivamente (comprender) que es una decisión a tomar entre dos alternativas y que está a su alcance. En la base de tomar la decisión de no ceder a sus necesidades hasta llegar al lugar adecuado está la voluntad de ser como los adultos e identificarse con sus normas.
Finalmente, además de comprenderlo, el niño ha de desear emocionalmente asumir el control. Llega un momento en que el niño manifiesta interés en el mundo adulto y el deseo de alcanzar un comportamiento más maduro y autónomo. Es este deseo, cuando se manifiesta, el que debemos observar y acompañar, reconociendo sus esfuerzos, sin exagerar ni distraerlo de su propia e intrínseca satisfacción, de su orgullo por sus nuevos conocimientos y las nuevas capacidades que está construyendo. Las motivaciones intrínsecas, que vienen de uno mismo, conducen a la verdadera autonomía, que va más allá de alcanzar un comportamiento externo acertado. Nuestro objetivo es más ambicioso, consiste en experimentar la satisfacción de realizarse a uno mismo.

Diferencias individuales
La edad de inicio y la duración del proceso puede variar mucho de unos niños a otros. En investigaciones hechas por médicos pediatras en el Instituto Emmi Pikler, de Budapest, encontraron que hasta los dos años, la mayoría de niños que no han sido forzados, no intentan hacer servir el orinal. En cambio, a los tres años, todos han hecho intentos exitosos. Sobre la duración del proceso, un tercio de los niños a los que se les hizo el seguimiento tardaron una media de nueve meses y medio en completar el proceso; un 25% lo consiguieron en 5 meses. Los más rápidos, una minoría del 10%, lograron el control voluntario de esfínteres en dos meses de media, mientras que los más lentos tardaron 16 meses de media, y eran el 25% de la muestra estudiada. Encontraron también que las niñas controlan los esfínteres antes que los niños.

El momento óptimo
Debemos observar las señales que nos indiquen en cada niño el momento crítico en el que quiere asumir nuevos comportamientos de autonomía. Escoger el momento óptimo para sentarlo en el orinal y para quitarle el pañal facilita todo el proceso de aprendizaje. En cambio, forzarlo, querer avanzarlo o retrasarlo demasiado genera muchos problemas innecesarios.
Una señal externa de que se ha producido la maduración necesaria para comenzar a hacer pipis en el orinal nos la da el pañal. Si cada vez que lo sacamos está totalmente mojado o totalmente seco, quiere decir que retiene la orina en la vejiga o que la vacía completamente cada vez. Pero además de la maduración neuromuscular, como ya hemos dicho, el control voluntario de los esfínteres requiere un cierto desarrollo cognitivo y emocional. Un elemento común en todos los niños es que la adquisición del control va precedida por la utilización de la primera persona del singular y del yo en el lenguaje hablado, que manifiesta una mayor consciencia de uno mismo. Observar el lenguaje, los juegos y fantasías de los niños nos da pistas sobre el momento en el que se encuentra cada uno.

Los primeros pipis en el orinal
Los médicos pediatras del Instituto de Emmi Pikler de Budapest, encontraron que los niños sólo se sentaban en el orinal cuando ellos lo pedían o cuando ellos mismos sacaban el orinal.
Una vez iniciado el proceso, la frecuencia con la que se sientan a hacer sus necesidades depende de cada niño. Podemos observar individualmente a qué horas hace sus necesidades con más probabilidades, y preveerlo cuando llega el momento. [...]
Nuestra intervención en función del resultado que haya en el orinal es significativa. Si entendemos el proceso del control de esfínteres como un entrenamiento del hábito, entonces haber hecho pipí o caca será considerado un éxito y lo reforzaremos externamente con felicitaciones; mientras que no hacer nada será un fracaso que compensaremos con frases de consuelo como "quizás la próxima vez...". Este sistema utiliza el poder de las recompensas externas para modelar el comportamiento: si un comportamiento se premia se refuerza, si se castiga se debilita.

"Los premios y los castigos son recursos de entrenamiento. El niño no necesita que lo entrenen para controlar los esfínteres, sino que lo acompañen en el camino de la adquisición cuando se sienta preparado."
Falk y Vincze (2006) "Sobre el control de los esfínteres", Infancia (pag.35).

Si entendemos el control de esfínteres como un paso adelante en la construcción de su autonomía,  entonces encontrar pipis o cacas en el orinal, nos pondrá contentos porque conectaremos con el sentimiento de eficacia y competencia del niño. Hemos de manifestar que estamos contentos sin elogios especiales ni suplantar su propia satisfacción. Si no hay pipis ni cacas en el orinal, no se lo echaremos en cara ni lo consolaremos, como si hubiese alguna cosa que lamentar.
Al inicio del proceso del control de esfínteres es frecuente hacerse pipí fuera del wáter, subirse los pantalones antes que los calzconcillos o las braguitas, etc. Procuraremos que se de cuenta de la dificultad surgida, que piense en encontrar soluciones y que coopere con aquello que le pidamos.
Es frecuente también que el niño muestre curiosidad por los líquidos o sólidos que salen de su cuerpo, y que, por tanto, no pueden ser malos, ya que son parte de él, una prolongación suya. Intrigado, puede querer tocarlo y jugar con ello. Los niños son muy sensibles a nuestra intervención en este terreno. Hemos de evitar las actitudes excesivamente fuertes y negativas, que bloquean a las personas y el desarrollo.

Quitamos el pañal, excepto para dormir
La primera vez que ya no lleva pañal es conveniente que lo viva en casa. [...]
Estos primeros días estaremos más pendientes de estas necesidades. [...]
A veces, el niño se lo hará encima sin decir nada hasta que nos demos cuenta y le preguntemos qué ha pasado. En otras ocasiones quizás nos avisará pero no llegaremos a tiempo y se manchará la ropa. Estos incidentes, no los debemos interpretar como un capricho o conducta de oposición. Los hemos de aprovechar para recordar al niño que ha de estar muy atento para darse cuenta y poder hacer los pipis y la caca en el orinal o el water.

[Es aconsejable tener/viajar con ropa de recambio en previsión de errores y vestir al niño con ropa fácil de quitar para no perder tiempo en los momentos críticos]

El pañal se retira de forma definitiva. No se ha de volver a poner excepto para la siesta y la noche, cuando si que lo llevará para que duerma más tranquilo, sin la responsabilidad de vigilar que no se le escape nada.
Conseguir el control de los esfínteres les permite comprobar su competencia, su capacidad de progresar, de conseguir el control de su cuerpo y satisfacer los criterios de independencia y autonomía propios y de su entorno.
Las regresiones en el control de esfínteres son muy habituales. El nacimiento de un hermano o hermana, separación de personas queridas, la muerte de un abuelo, las relaciones conflictivas en casa, etc. representan cambios demasiado grandes para el niño, que tiene medios de expresión y representación sin elaborar. La actitud más adecuada por nuestra parte es la de ser tolerantes con estas dificultades en el crecimiento y mostrar confianza y la seguridad de que lo superarán.
A los 4 años, todos los niños acostumbran a ser capaces de controlar sus esfínteres de día y de noche.
A los 5 años ya son totalmente independientes. Es poco frecuente que se les escapen las excreciones de día, de noche aun puede ocurrir ocasionalmente.

Trastornos de eliminación
Los trastornos de eliminación se refieren a la falta de control en la micción y la defecación a partir de la etapa en la que prácticamente todos los niños pueden hacer el control voluntario. Estos trastornos son la enuresis (incontinencia urinaria) y la encopresis (incontinencia fecal).

La enuresis
La enuresis es la falta de control del esfínter urinario, de manera que, teniendo edad para controlar la micción por voluntad propia, el niño continua orinando involuntariamente. A partir de los 6 años la enuresis se puede considerar un problema significativo.
Puede pasar que durante el día se controle perfectamente el acto de orinar y durante la noche no pueda hacerlo. En este caso, el niño tiene enuresis nocturna.
Las causas de la enuresis pueden ser de tipo físico, como los problemas madurativos y de desarrollo. También puede deberse a un retraso en la adquisición de los hábitos higiénicos. Otra causa puede ser el estrés psicosocial: el nacimiento de un hermano, ralación inadecuada entre los padres, inicio de la escuela infantil... En otros casos, la enuresis puede ser un síntoma provocado por otro trastorno, como un trastorno del sueño o un trastorno psíquico.
Se han de tener en cuenta las complicaciones añadidas que este trastorno puede generar, como la frustración del propio niño, el castigo de los adultos, las burlas de los compañeros, evitar las salidas en las cuales se pernocta, el retraimiento social...
Estas complicaciones pueden derivar en una baja autoestima y problemas conductuales, aspectos más graves que la enuresis en sí misma.
Medidas preventivas a tomar serían restringir el consumo de líquidos antes de los periodos de descanso, vaciar la vejiga  antes de ir a dormir y ser autónomo con la limpieza.
La intervención requiere un plan individualizado, propuesto por un especialista, que se ha de poner en práctica tanto por parte de los padres como de los educadores del niño.

La encopresis
La encopresis es la falta de control del esfínter anal. Se manifiesta con un estreñimiento repentino, con retención de heces muy duras en los tramos finales del intestino, escapándose de forma involuntaria pequeñas cantidades de heces casi líquidas. Acostumbra a ir acompañada de enuresis.
La encopresis es menos frecuente que la enuresis. Como ella, puede provocar alteraciones en la autoestima del niño.
Una causa de encopresis pueden ser los errores en el proceso de enseñanza  y aprendizaje del control de esfínteres. Como por ejemplo comenzar demasiado temprano cuando el niño aun no está preparado madurativamente, o presionar excesivamente para que se complete el proceso de autonomía cuanto antes mejor. Otra causa de encopresis puede ser el estrés del niño o del entorno habitual donde vive: nacimiento de hermanos, saparación de los padres, muerte de un ser querido... Como en el caso de la enuresis, la encopresis también puede ser síntoma de otro trastorno más importante, como por ejemplo, la depresión infantil.
Las familias y las escuelas pueden prevenir este trastorno mediante un buen planteamiento educativo para ayudar al niño a vivir su proceso hacia la autonomía en el control de esfínteres. Ante casos ya manifestados de encopresis se requiere un control psiquiátrico.


Fuente: Autonomia personal i salut infantil, CFGS Eduació Infantil. IOC, Generalitat de Catalunya. Setembre de 2010. Publicat amb llicència CC.

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