EL ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento no es sinónimo de parto, sino la etapa
de éste en que, una vez nacido el feto, se exoulsa la placenta y las
membranas que forman el saco amniótico.
El alumbramiento se produce por medio de contracciones
uterinas y suele tardar de 15 a 20 minutos,desde la expulsión fetal
porque el utéro tiene que recuperarse, de la fatiga del parto y
adaptarse a su nueva dimensión.
Antiguamente se pensaba que la permanencia de la
placenta dentro del útero era peligrosa porque tenía vida y movimiento
propio y podía trasladarse por el organismo, llegar a órganos vitales y
provocar la muerte. Si pasados unos minutos no salía, había que sacarla,
aunque no se recomendaba hacerlo tirando del cordón umbilical porque ya
se sabía que ello podía provocar una inversión uterina, sino que metían
la mano dentro del útero y arrancaban la placenta de su inserción,
rascando poco a poco. Hasta que el célebre cirujano inglés José Lister
(1827/1912) publicó su libro: "Cirugía antiséptica y Teoría de los
Gérmenes", supongo que la infección puerperal sería la natural
consecuencia de las maniobras para lograr el desprendimiento manual de
la placenta, porque los guantes de goma no se inventaron hasta 1898.
Ahora nos horrorizamos de las técnicas obstétricas de
antaño, pero, a veces me pregunto qué pensarán las gentes de los siglos
venideros de las modernas técnicas actuales.
Yo he asistido la mayoría de los partos a domicilio,
entre clientela modesta y sola, aunque tenía la opción de consultar al
tocólogo o acompañar a la parturiente a un lugar donde pudieran
resolver, con las debidas garantías, cualquier problema obstétrico.
Además de numerosas Maternidades, esto es, clínicas especialmente
dedicadas a la obstetricia, donde, para más seguridad en la asepsia no
se admitían mujeres verdaderamente enfermas, aunque se llamaba
"enfermas" a los parturientes y a las puérperas, yo tuve en honor de
inaugurar, en la calle Montesa de Madrid, al principio de los años 50,
el "Equipo Tocoginécologico Municipal de Urgencia, número 1", al que
siguieron, al poco tiempo, otros dos "Equipos", números 2 y 3, en
distintos barrios de Madrid, donde un plantel de especialistas,
reclutados mediante oposición, solucionaban de manera rápida y eficaz,
cualquier caso obstétrico difícil, para lo cual se contaba con medios y
experiencia suficientes.
Entonces era fácil asistir partos en casa porque nos
sentíamos respaldadas por los conocimientos que habíamos asquirido en
una "Escuela Especial, por nuestro título y nuestro Colegio Profesional
independiente, por el consenso de una población la de comadrona era una
profesión libre, reconocida como benemérita y necesaria y, en último
término, Centros donde especialistas muy cualificados, nos ayudaban a
resolver dificultades, actuando, mayoritariamente, como maestros y no
como críticos.
No hay más remedio que reconocer que la Sanidad Oficial Española,
que suprimió, ilegalmente, de un plumazo, una profesión
legalmente establecida y el derecho de la mujer a parir naturalmente,
lleva camino de conseguir sus propósito de convertir el parto en un acto
médico y, cada vez con más frecuencia, quirúrgico porque parir en casa
hoy es rarísimo y muy arriesgado porque ni la mujer ni la matrona están
preparadas para ello.
La embarazada está archiconvencida de que el parto es
una grave enfermedad, de que tanto ella como su bebé corren un gran
peligro, del que sólo pueden salvarse en un gran hospital, entregandose
en manos de un numeroso Equipo que dispone de drogas, máquinas,
instrumentos e intervenciones para sacarlas del atolladero. Una
propaganda machacona, desaforada e inexacta se lo ha hecho creer así. El
embarazo, lejos de ser, como en el pasado, "un don de Dios", se ha
convertido en la tremenda amenaza de un peligro que fatídicamente
llegará. No es extraño que la pobre embarazada llegue aterrorizada al
parto, sumisa y obediente a mandatos que, no sólo van a salvar su vida,
sino también la de su hijo y vaya al hospital con la idea de que es esa
la "única solución posible", de que la Seguridad Social no financia el
parto en casa porque no es recomendable parir naturalmente.
Las escasas embarazadas que, amparadas en el ejemplo de
sus madres y abuelas, así como en los casos de gentes sin hogar o
emigrantes que dan a luz solas, sin asistencia alguna porque ya no hay
Maternidades ni "Equipos" donde las mujeres sin recursos puedan dar a
luz, lleguen a pensar que el parto no debe ser tan peligroso como dicen,
que "no es tan fiero el león como lo pintan", osen quedarse a parir en
casa, contando con ella y con una familia y unos medios que le permitan
sufragar los gastos de "un parto de lujo", según criterio oficial, no
serán consideradas como gente normal, sino, según las opiniones, como
heroínas y émulas de aquellos primeros cristianos que se dejaban devorar
por las fieras en los circos romanos o como fanáticos paganos que
sacrificaban a sí mismos y a sus hijos, a crueles ídolos en que que
creían a pie juntillas.
Yo que siempre he considerado el parto como un
acontecimiento fausto, que siempre he acudido a asistirlo con alegría,
fuera cual fuere la forma en que hubiera de verificarse y las
consecuencias que el nacimiento fuera a tener, a veces siento una gran
preocupación por mis modernas colegas, por quienes han sentido, como yo,
el gusanillo de ayudar al prójimo y de ponerse de parte de la verdad,
por encima de todo.
La verdad es que el parto es la consecuencia, la última
fase del proceso de reproducción vivípara, mucho más complicado y con
más motivos de dolor y de peligro en las etapas anteriores, en las que
no duele y la embarazada no tiene más dolor que la preocupación de que
ha de llegar, inexorablemente, el temido parto y lógica, razonablemente,
no se le debía tener miedo, pero la matrona que se arriesga a asistir
partos a domicilio, es como si se colocara fuera de la Ley, como si el
parto en casa fuera un contrabando.
Acaso sobre ella penda, también, la tremenda "espada de
Dámocles" que lo hace sobre la cabeza de cada embarazada, aquel "lo que
pueda pasar", el pánico cerval a algo que no se sabe lo qué es, pero
algo terrible que puede pasar en casa y que nunca ocurrirá en el
hospital.
Creo que yo no sería capaz de asistir correctamente al
parto en un ambiente como en el que posiblemente lo hacen mis
indefensas, mis desvalidas colegas a quienes siempre he querido,
admirado y defendido.
Comprendo que hayan tan pocas matronas que asistan
partos en casa, que tengan miedo de hacerlo porque si sucediera "lo que
puede pasar" que, a juzgar por el miedo que inspira, debe ser una
hecatombe. La pobre matrona que asistió el parto no tendría defensa
posible, porque la embarazada que no quiera parir en el hospital, bien
porque no lo juzgue sitio aparente para ello o porque esté convencida de
que el parto es un acontecimiento íntimo y natural que debe realizarse
en un marco adecuado, tiene la solución de parir en una clínica privada
en la que "lo que pueda pasar" sea casi imposible y en la que, si por
verdadera casualidad, algo indeseado pasa, la responsabilidad no será de
la matrona porque ella cumplió con su deber al prestar sus servicios en
un establecimiento y no como profesional libre.
Ha sido pensando, en que matronas como yo, puedan verse
en dificultades y en apuros por lo que me he decidido a explicar qué es
lo que hacía yo, cómo asistía los partos, cómo evitaba las
complicaciones y solventaba las dificultades.
No se me oculta que la situación ha cambiado, que a
veces, parece como si viviéramos en otro mundo en el que muchos "tabús" y
también muchos valores han desaparecido y no se sabe aún si una cosa
compensa a la otra. El parto, la madre, los hijos, la familia, la casa,
etc. etc., ya no tienen las mismas connotaciones que antes, ni las
personas tenemos las mismas categorías, los mismos conceptos rígidos, en
los que se apoyaban las diferencias.
Hace muchos años, Carlos Gardel popularizó un tango que
decía "Siglo XX, cambalache problemático y febril...." Lo conservo
todavía en mi memoria y me parece que fue profético, sobre todo en la
segunda mitad del Siglo XX, en la que parecía que todo lo aprendido,
todo lo probado y experimentado, no valía para nada en un mundo nuevo en
el que el dinero y una "ciencia" moderna, en manos de unos pocos ambas
cosas, sean los señores feudales de hogaño y el resto de los mortales
seamos sus siervos, sometidos, sin remedio, a sus leyes y mandatos.
No obstante, por si a alguna colega pudiera servirle de
algo, voy a explicar cómo se produce, fisiológicamente, el
alumbramiento y de qué manera me las ingeniaba yo para acelerarlo y
evitar sus posibles retardos, molestias y peligros.
Yo sabía que la placenta estaba fuertemente adherida a
la pared uterina por innumerables venas y arterias, que se comunicaban
con el feto por medio del cordón umbilical para hacerle llegar el
oxígeno y los nutrientes necesarios para su desarrollo y su crecimiento y
retirar de la sangre fetal los productos de desecho para que, recogidos
en la placenta, el sistema venoso de la madre se encargase de
eliminarlos. Que la placenta se había formado espontáneamente, a costa
de las vellosidades coriales que habían logrado inserirse en la mucosa
uterina, especialmente preparada para ello durante la fase foliculínica
del ciclo mensual de la mujer en edad fértil, sabía que su formación y
desarrollo se verificaba a protegida por la progesterona que el propio
organismo de la embarazada se encargaba de producir y, por último sabía
que la placenta había sustituído al alantoides, cuando el embrión se
había convertido en feto, para mayor garantía del desarrollo y
crecimiento de éste. También sabía que, una vez nacido el feto, el papel
de la placenta era ya inútil y el organismo de la madre se desprendería
por sí mismo de ella. Desde luego, las matronas antiguas sabíamos
muchas cosas que modernamente se consideran inútiles, para que las
conozcamos, ni nosotras ni la embarazada.
El "vicio" de pensar que me inculcó mi madre a muy
temprana edad, me incitó a enterarme de que modo y manera que desprendía
el itero de la ya inútil placenta, una vez nacido el bebé.
En los libros de obstetricia aprendí que el útero se libraba de la placenta por uno de estos dos mecanismos:
En los libros de obstetricia aprendí que el útero se libraba de la placenta por uno de estos dos mecanismos:
- a)Tipo Schultze. en el que la placenta empieza a desprenderse por la parte central, permaneciendo adherida al útero por los bordes. La sangre procedente de los vasos rotos forma en el interior del útero, en el centro de la placenta el llamado coágulo retroplacentario, cuyo peso hace que la placenta complete su desprendimiento, desde el centro hacia los bordes, poco a poco, sin violencia ni intervención ajena. La presión o masaje abdominal sobre la recién parida, no sólo es inútil para el alumbramiento, sino perjudicial, pues puede deshacer el coágulo o fraccionarlo, restando o impidiendo su acción de "peso" que es lo que contribuye, eficazmente, a finalizar el desprendimiento total. Este tipo de alumbramiendo es el más frecuente y no produce hemorragia porque al seguir la placenta pegada por sus bordes, la sangre que brota de los vasos rotos, no sale, sino que contribuye a engrosar el coágulo ya formado, así como su peso, influido por la fuerza de gravedad, obliga a la placenta a caer en la vagina y a salir, espontáneamente, por su cara fetal y arrastrando en su caída a las membranas, a las que está pegada.
- b) Tipo Duncan. La placenta empieza a desprenderse por un borde. No se forma el coágulo retroplacentario, sino que la sangre que brota de los vasos rotos, en el punto donde empezó el desprendimiento, resbala por la vagina y sale, más o menos abundante, al exterior. Al no formar el coágulo, falta la eficaz acción de su peso contribuyendo al desprendimiento y caída de la placenta y las membranas, hace que este tipo de alumbramiento sea más lento y vaya siempre acompañado de hemorragia, lo que, a veces, obliga al obstetra a intervenir, casi siempre con la maniobra conocida como de Credé, para acelerar y completar el desprendimiento.Tanto en un tipo de alumbramiento como en el otro, el desprendimiento y expulsión de la placenta y las membranas se efectúa por medio de contracciones y es digno de tenerse en cuenta que, cuanto más suave y natural haya sido la dilatación, menor cansancio y más energía conservará el útero para realizar la actividad cuntráctil que aún debe llevar a cabo, después de nacimiento, tanto en el alumbramiento, como en la formación del globo de Pinard y la evolución puerperal del útero.Sería deseable que la ecografía pudiera darnos datos útiles y precisos sobre la zona de inserción de la placenta. Se presume que si la placenta está insertada en el fondo del útero, su desprendimiento será del tipo Schultze y el alumbramiento sencillo, sobre todo si la mujer no permanece durante el mismo, en decúbito supino y no habrá hemorragia previa. Sería muy útil saber de antemano cómo se presentará el alumbramiento para poder obrar en consecuencia.
Si el alumbramiento ha sido del tipo Schultze, es casi seguro que la placenta esté integra y, a veces, ni siquiera es necesario lavarla para cerciorarse de ello. Basta ver que los cotiledones conservan su forma intacta y que la superficie que estaba adherida al útero, presenta un brillo como un barniz azulado. Hay que fijarse muy bien en cada detalle para evitar durante el puerperio, sorpresas desagradables. Una pizca insignificante de tejido placentario, puede proliferar y no sólo retrasar y dificultar la involución uterina postpartum, sino provocar graves metrorragias. Esto es algo de lo mucho que aprendí de mi paso por el Equipo Ginecológico Municipal de Urgencia, de Madrid.
No me acuerdo dónde ni cuando leí que la succión de la mama producía contracciones uterinas y como no veía en ello ningún peligro, a la primera ocasión me decidí a probarlo. Apenas el recién nacido iniciaba, de modo espontáneo su respiración, yo se lo entregaba a la madre, sin siquiera cortar el cordón, operación que no es tan urgente como el vulgo cree, sino que es preferible esperar a que la respiración se instaure y la circulación umbilical cese, ayudándola a que se lo pusiera al pecho. En cuanto el recién nacido empezaba a mamar, la madre tenía contracciones uterinas y la placenta se desprendía y salía, sin ningún problema. Verefique este recurso innumerables veces y nunca me falló ni tuve utilizándolo ningún problema y os aconsejo que lo probeis porque no tiene contraindicación. Al recién nacido le beneficia, por varios motivos, que sea el calostro materno lo primero que ingiera al nacer y, tanto a él como a su madre, ese primer encuentro les será más beneficioso cuanto más precoz sea.
Una ver realizado el alumbramiento, se suele producir rápida y espontáneamente, una fuerte y persistente contracción uterina que da lugar a la formación del llamado Globo de seguridad de Pinard. A través de las cubiertas abdominales, se puede apreciar el útero, convertido en una pelota dura, reducido de tamaño y con tendencia a desplazarse.
En la asistencia domiciliaria al parto es muy importante, no sólo que la puérpera y su familia se queden contentos y satisfechos del servicio que les hemos prestado, sino que no tengan que volver a llamarnos urgentemente y para evitarlo, en vez del clásico Methergin, que no quería usar porque su acción es dolorosa y, a veces, no completamente segura, yo prefería colocar un peso sobre el globo de Pinar para que éste no se desplazase, recomendando a la puérpera que lo conservase en su sitio para evitar que el globo se desplazase y, sobre todo que subiera por encima del ombligo en las próximas seis u ocho horas, con lo cual yo me iba a casa tranquila y segura de que la retracción uterina sería la normal, sin tener que hacer pasar a la mujer por el desagradable tributo de los "entuertos".
CUIDADOS DEL PUERPERIO
Una de las muchas ventajas del parto en casa consiste en que la misma persona que ha asistido al parto, puede cuidar y vigilar los primeros días del puerperio, lo cual asegurará una recuperacón óptima de la recién parida y la solución de una serie de pequeños problemas que desconocidos o no remediados, pueden agrandarse.
El parto es una función normal y no tiene porqué dejar secuencias, pero siempre habrá sido un trabajo físico extraordinario del organismo y un trance muy importante en la vida de la mujer que forzosamente habrá impresionado su psique.
Una vez acabado el parto, la idea predominante era que la mujer estaba cansada y debía dormir. Para ello se sacaba al bebé de la habitación para que no molestara y la mamá pudiera descansar, pero también existía la regla opuesta, que la puérpera no debía, dormirse, ya que durante el sueño podría tener una hemorragia y no enterarse.
Mi opinión, fruto de una larga experiencia, es que la hemorragia postpartum es perfectamente previsible y consecuencia del mismo y, por lo tanto, se puede decir que ni tanto ni tan calvo. Según como haya transcurrido el parto, se puede dejar a la puérpera que eche un sueñecito y someterle a una más o menos rígida vigilancia. En esto como en todo lo demás, es ella quién decide. Es muy raro que después de un parto transcurrido con normalidad, la mujer concilie el sueño, sobre todo si se trata del primer hijo, porque la emoción, la alegría de ser madre son tan grandes que se lo impedirán. Lo normal, lo corriente es que el bebé se haya quedado dormido, mamando y que la madre contemple, extasiada, como duerme su niño plácidamente. Es una equivocación separar al niño de su madre, apenas nacido. En los primeros días de su vida, el bebé debe estar lo más cerca posible de su madre, porque acaba de separarse de ella y ambos se necesitan el uno al otro.
Durante el puerperio, la mujer debe ir recuperando, poco a poco, su vida normal. Debe levantarse de la cama al día siguiente y atender, por sí misma a su higiene personal. Creo preferible la ducha al baño, porque la vulva y vagina habrán quedado flojas y entreabiertas y el agua del baño podría introducir gérmenes. La vagina tiene sus propias defensas, principalmente a cargo de los bacilos de Doderlein, pero es preferible no exponerse a ningún riesgo.
En mi época de actividad, las matronas teníamos la obligación de visitar a la puérpera hasta que el bebé "daba el ombligo" y en estas visitas yo aprendí mucho, suprimí algunas tareas e introduje otras nuevas. Por ejemplo, creí innecesario que fuera la matrona quién lavara los genitales a la mujer y quién hiciera la cama. En cambio, la enseñaba a lavarse sola, con agua a la temperatura del cuerpo, sin necesidad de hervirla, añadiéndola una cucharadita de sal. El lavado se debía hacer poniendo el agua en una jarra grande de cristal, sentándose del retrete y dejando caer el agua, de arriba a abajo, de forma que escurriera de la vulva al ano, siempre agua limpia y secarse igualmente de la vulva al ano, con una toallita bien limpia. Les recomendaba lavarse así cada vez que se cambiasen la compresa higiénica, cosa que debían hacer a menudo. Les explicaba el porqué de los loquios y de su cambio de aspecto y cantidad, conforme avanzaba el puerperio.
Vigilaba atentamente la altura, tamaño y consistencia del útero, para deducir como se estaba verificando la involución uterina, con intención de comunicar al tocólogo cualquier anormalidad que observase. Examinaba los loquios, los senos y los pezones, para asegurarme de su normalidad. Enseñaba a la mamá novata a dar el pecho, a curar el ombligo, a bañar y a vestir al niño, luchando denodadamente por desterrar supersticiones e ideas equivocadas sobre el bebé y su crianza.
Era un engorro tener que ir cada día a visitar a las puérperperas, por aquellos andurriales que eran los barrios de mi zona, pero creo que valía la pena y que era una tarea útil convencer a la mujer de que, después del parto, ella no era una convaleciente ni una inválida, sino una mujer sana y capaz de asumir las obligaciones que su nuevo estado de madre le acarreaba conseguir que lo hiciera con alegría, pericia e inteligencia, sabiendo cómo se hacían las cosas y por qué, valiéndose de sí misma.
COMO Y CUANDO CORTAR EL CORDÓN
Durante su vida intrauterina, el feto no respira, su sangre es arteriovenosa y el oxígeno y los nutrientes que su organismo necesita los obtiene de la sangre de la madre, a través del cordón umbilical. Para asistir el parto en casa, la comadrona debe saber cómo y cuándo cortar y ligar ese cordón para obtener los mejores resultados.
Yo estudié la carrera de matrona para investigar por qué dolía el parto, un dolor que me parecía completamente injusto y desproporcionado, para el que no se daba ( y sigue sin darse) explicación alguna. Satisfecha, en 1955, mi curiosidad sobre este punto, surgieron otras muchas preguntas, todas relacionadas con el embarazo y el parto, entre ellas el papel del cordón umbilical, porqué deja de latir, cuando y como se debe cortar y ligar.
El cordón umbilical es el nexo que une, que liga al nuevo ser con su madre. Se forma muy prematuramente y, mucho antes de que el embrión se convierta en feto, sustituye a la vesícula umbilical y a la alantoides en la tarea de proporcionar al nuevo ser, transportándolos desde la placenta, los elementos necesarios para su desarrollo.
Se compone de dos arterias y una gruesa vena, envueltas y protegidas por una masa elástica y resbaladiza de color blanco nacarado, con reflejos azules que transparentan sangre contenida en sus vasos, conocida como la gelatina de Wharton. El cordón umbilical tiene una longitud aproximada de 57 cms y un diámetro de 12 a 20 mm. El mejor momento de cortarlo es cuando ya ha dejado de latir. ¿Cuándo y por qué deja de latir el cordón? ¿Cómo afecta este hecho al recién nacido? ¿Qué cambios ocurren, entonces en su organismo?
El cordón deja de latir cuando el recién nacido empieza a respirar y al hacerlo, el bebé ha inundado de aire sus pulmones, el oxígeno del aire puede pasar directamente a la sangre del bebé, ya no es necesario transportarlo desde la placenta al feto. El cordón umbilical deja de latir, de funcionar, cuando ya no pasa por él una sangre oxigenada que el bebé ya no necesita, porque sabe oxigenar automáticamente, su propia sangre.
El recién nacido debe empezar a respirar de manera espontánea y suavemente. Por fortuna se han superado los tiempos en los que al recién nacido se le depositaba sobre una superficie dura y fría y se le azotaba para provocar su llanto y con él, la respiración, ahora se le suele dejar, por lo menos a los nacidos en casa, sobre el mórbiso y cálido abdomen de la madre y es de sentido común que, por bien asistido que haya sido el parto, el nacimiento debe ser, para el recién nacido, un trance bastante desagradable.
No debemos olvidar, el brusco y drástico cambio que sufre el feto al convertirse en recién nacido. El feto estaba flotando en el vacío, rodeado de un líquido suave y resbaladizo, a la temperatura justa y siempre igual, sin estar sujeto ni agarrado a ningún sitio, protegido de la luz, del aire, del ruido, mecido por los movimientos de la embarazada y arrullado por el tictac del corazón materno. Al final del embarazo ha terminado ya de autoconstruirse, no tiene otro quehacer que esperar el parto, ejercitando, de vez en cuando, sus miembros para comprobar si serán capaces de funcionar.
Suponemos que no sabe qué es el mundo ni lo que le va a pasar en él, pero lo que le pasa, nada más nacer es que el peso de la atmósfera, "aplasta" su frágil cuerpecito, que manos duras le agarran, que el aire penetra con violencia en sus bronquios, expandiendo por fuerza los pulmones colapsados, que el frío, la luz y el ruido salen a su encuentro, como fieras feroces dispuestas a devorarlo.
Lo menos que humanamente se debe hacer con un recién nacido es dejarle que empiece a respirar él solito, poco a poco, sin forzarle a hacerlo. Yo he comprobado, no una, sino muchas veces que los fetos nacen solos, que saben, por instinto, como colocarse para salir, igual que lo saben los demás mamíferos y que también saben empezar a respirar y a mamar porque les va la vida en ello.
Mientras el cordón late, no debe haber prisa por cortarlo, pues el aporte de oxígeno está asegurado por ese latido que quiere decir que la sangre sigue pasando. Cuando deja de hacerlo y el cordón se queda pálido y flácido, es el momento oportuno de hacerlo. Yo lo pinzaba con dos Kockher, cortaba entre ellas e impulsaba con un masaje suave la sangre que quedaba en la parte del cordón unida al feto, para que éste aprovechara de ella, hasta la última gota.
Ya mayor, con bastantes años de profesión a las espaldas, aprendí, en Roma, en donde tuve que refugiarme para encontrar un trabajo como matrona porque, después de saber porqué dolía el parto y cómo evitarlo, yo no quería cambiar de profesión, como ligar un cordón, mejor de como se hacía en Francia y en España, donde se usaba para tal fin cordonete estéril que venía, dentro de una ampolla, con el "trousseau" de parto que proporcionaba el SOE o se compraba en la farmacia. La única prevención para que el bebé no tuviera ninguna complicación era que el cordonete fuera estéril, fuera de este requisito, la matrona era libre de ligar en cordón cómo quisiera y yo, que siempre he pecado de perfeccionista, me cambiaba de guantes y dejaba el muñón lo más pequeño y vacío de sangre posible para evitar que se convirtiera en algo maloliente y desagradable de ver.
Pero, raras veces, la capa de gelatina de Wharton es más abundante y el cordón más grueso y más blando y hay peligro de lesionarlo si se aprieta demasiado al ligarlo. Con uno de esos cordones tropecé en Roma, trabajando en la conocida y famosa Clínica Guarnieri asistiendo a una cliente privada de muchas campanillas. Naturalmente, cuando la gelatina empezó a desecarse y el volumen del cordón disminuyó, el ombligo empezó a sangrar y la puérpera armó gran revuelo, creyendo a su bebé en peligro de muerte. El doctor Scarpinatti, que era el Director, tranquilizó a la mujer, diciendo ni más ni menos que la verdad del caso, que esa sangre estaba fuera de la circulación fetal, que era una ínfima cantidad y que al niño no le pasaría nada, pero a mí me llamó a su despacho y me dijo que preguntara a mis colegas cómo ligaban ellas el cordón y que aprendiera a hacerlo, a lo que yo no tuve nada que objetar.
Me llevaba muy bien con todas, eran muy expertas y sabían que yo no había tenido culpa alguna en el incidente, que había sido debido a que se había aflojado, al secarse la gelatina, la ligadura del cordonete y me amablemente se prestaron de buen grado a enseñarme lo que hacían ellas.
Vaciaban, igual que hacía yo, la sangre del muñon y hacían una primera ligadura cerca del ombligo y luego doblaban en muñón sobre sí mismo y lo volvían a ligar de nuevo, pero el "intríngulis" de la operación consistía en que, en ligar de cordonete, utilizaban un arito de goma, por supuesto esterilizado, el cual, conforme se reducía el cordón al secarse, conservaba, inalterable la presión sobre el mismo. ¡Fué el gran descubrimiento, sobre todo para los partos a domicilio! El cordón no olía, su aspecto era más estético y, sobre todo, se secaba y se caía mucho antes. A mi regreso a España quise comunicarles el hallazgo a mis colegas de Maternidad, algunas de las cuales, aceptaron probar el invento, hasta que uno de los médicos ayudantes prohibió que se utilizase la goma "porque siempre se había usado el cordonete" lo que no impidió que fuera sustituido por la voluminosa y supongo que molesta pinza de plástico.
La bárbara costumbre de azotar al recién nacido, además de cruel era perjudicial, pues el llanto provocaba una fuerte inspiración que podía arrastrar gérmenes al delicado árbol bronquítico del recién nacido. Mi experiencia de muchos años es que hay que esperar, atenta y pacientemente a que el cordón cese de latir, cuando el bebé respire, poco a poco, sin necesidad de pegarle ni de atosigarle.
Únicamente, una vez nacida la cabeza, hay que cerciorarse si el feto tiene o no vuelta o vueltas de cordón al cuello, caso bastante frecuente, pues el cordón se forma muy precozmente y el menor tamaño del feto, antes del tercer trimestre de embarazo, puede dar lugar a que se enrede con él.
Si la longitud del cordón lo consiente, la vuelta alrededor del cuello estará floja y éste se podrá sacar, como una cadena o un collar, por encima de la cabeza, pero si está apretado o la vuelta es doble, lo mejor será cortarlo,entre dos pinzas, porque es muy arriesgado que el bebé nazca con una vuelta de cordón al cuello, que podría ahorcarle.
La sangre es un elemento vivo y precioso que no se debe desperdiciar y ese es otro de los motivos para no seccionar un cordón que aún late. Si en un parto a domicilio se hace así, saltará un chorro de sangre que impresionará desagradablemente a los presentes.
La mayoría de los partos los asistí a domicilio como era costumbre y no dejé de combatir la superstición, muy extendida, de que el ombligo no se podía mojar. Les enseñé a las puérperas a quitar la gasa sucia, sin molestar al bebé y a sustituirla con otra limpia, empapada en alcohol, cada vez que fuera necesario y envolviendo el muñón con otra gasa seca para que el alcohol no irritara la delicada piel, sujetándola con una vendita de gasa que dejara pasar el aire. Les aseguraba que el resto de cordón era una zona muerta y que no había peligro en tocarla, eso si, con la precaución de tener las manos y las uñas limpias.
LA BOLSA DE LAS AGUAS
Es un saco membranoso, transparente y elástico, compuesto por dos capas, la interna, llamada amnios y la externa, corion, que se forma alrededor del embrión, para proteger la formación, desarrollo y crecimiento del mismo, así como su transformación en feto y tiene dos misiones que cumplir, una pasiva, durante el embarazo y otra activa, en el parto, en el cual desempeña un papel muy importante. Está llena de un líquido suave y resbaladizo, compuesto de agua salada, con pequeñas cantidades de albúmina y una temperatura estable. La cantidad de líquido suele ser proporcional al tamaño del feto, para permitirle movimientos que no son hechos por casualidad, al buen tutún, sino que obedecen a un plan, tanto de desarrollo y ejercicio de los miembros ya formados, como de aprendizaje de las diversas posturas, no sólo necesarias, sino imprescindibles, con vistas al parto. Está herméticamente cerrada, como la cáscara de un huevo y al fruto de la concepción, que flota dentro del líquido contenido en ella, no puede llegar ningún elemento extraño que lo perturbe.
Durante en embarazo, la bolsa de las aguas va creciendo y aumentando su contenido líquido, al mismo tiempo que lo hacen el embrión y el feto, asegurando un espacio suficiente para el desarrollo del nuevo ser.
Lo normal es que la bolsa se rompa, espontáneamente, bien avanzado el periodo de dilatación, pero a veces se rompe antes y se llama rotura precoz cuando ocurre sin que la dilatación haya comenzado y prematura cuando la dilatación está en marcha, pero aún no es completa. La costumbre rutinaria de romper la bolsa para acelerar el parto está completamente injustificada, pues ésta se suele romper, por si sola, en el momento oportuno, cuando la resistencia de las membranas es menor porque al ser mayor la dilatación, también lo será la porción de bolsa inserta en el orificio cervical a costa del adelgazamiento y de las membranas.
PAPEL ACTIVO DE LA BOLSA
Cuando el cérvix, o cuello del útero, ha desaparecido y ya no pende dentro de la vagina, sino que sus fibras se han incorporado al segmento inferior del útero, condición indispensable para que la dilatación empiece, el canal cervical se ha convertido en un pequeño orificio, a través del cual, empujada por las contracciones uterinas, una pequeña parte de la bolsa, gracias a su elasticidad, puede insinuarse. A cada contracción, el útero disminuye de tamaño y el líquido de la bolsa, que no puede hacerlo, toma presión y busca salida. Entonces, el líquido contenido en la parte de la bolsa que se introdujo en el orificio del útero, toma presión, expande las membranas que lo contienen y agranda el orificio, circularmente, es decir, que el líquido contenido en la bolsa de las aguas es uno de los tres agentes gracias a los cuales se efectúa la dilatación, a saber:1º.- Las fibras musculares uterinas que tiran, de abajo a arriba.
2º.- El peso del huevo que, debido a la fuerza de gravedad de la Tierra empuja, de arriba a abajo.
3º.- El líquido amniótico contenido en la parte de la bolsa que precede al resto y que, presionada por las contracciones, agranda el orificio alrededor.Es muy importante que la bolsa se conserve íntegra durante la dilatación, pues colabora de manera muy suave y eficaz a ella, ya que, con su concurso se consigue una dilatación simétrica, evitando la formación del antipático y tradicional reborde cervical que tanta guerra daba a las matronas y tanto dolor inútil a las parturientas.
ROTURA INTEMPESTIVA DE BOLSA
El pronóstico de una rotura intempestiva de bolsa no es siempre el mismo. El líquido amniótico se considera dividido en dos zonas, se llaman aguas anteriores a la parte de liquido situada debajo de la presentación, que saldrán antes del feto y aguas posteriores a las que saldrán al mismo tiempo. Lo corriente, lo normal es que salgan únicamente las aguas anteriores y que la presentación fetal impida que salgan las posteriores obturando el canal del parto, con lo que el feto y su cordón umbilical pueden continuar flotando en ellas, hasta el final del parto. También puede suceder, aunque raramente, que haya líquido, entre el amnios y el corión y que el corión se rompa, mientras el amnios permanece íntegro y entonces, el embarazo prosigue como si la bolsa no se hubiera roto y el parto se produce a su debido tiempo. Yo he asistido más de un parto en los que eso ocurrió sin que ello causara deterioro ni complicación alguna.
¿Qué hay que hacer cuando un parto en casa comienza con la bolsa amniótica rota previamente? Es muy importante estar seguras de a que altura están de su evolución está el parto y del estado del feto. Un signo de alarma es que el líquido que fluye no sea limpio, con un olor peculiar que recuerda el del semen, sino turbio, espeso, verdoso o con mal olor. Esto no quiere decir que haya ocurrido o vaya a ocurrir una desgracia, pero hay que asegurarse de que el feto está bien, de que ha logrado recuperar un período de sufrimiento, debido a causas que debemos investigar.
Hay que recordar que nunca sale todo el líquido antes del parto y que suele quedar suficiente como para garantizar la supervivencia del feto, pero la asistencia en casa, de un parto que empieza con bolsa rota siempre debe ser más cuidadosa. El peligro de infección es, en ella muy remoto, aunque el ambiente no sea perfecto desde el punto de vista de la higiene, porque la parturienta vive, está aclimatada a él y tiene anticuerpos como para defenderse, aunque hay que tomar ciertas precauciones, en algunos casos.
En la mayoría de los casos, lo que complica un parto con aguas rotas es la impaciencia, pues como casi siempre esa rotura ocurre al final de la dilatación, se espera que el parto sea inminente y suele ocurrir todo lo contrario, que la dilatación sea más lenta, no sólo por la falta del tercer factor, sino también porque la disminución de líquido dentro de la cavidad uterina puede restar fuerza y por tanto, eficacia a las contracciones, por lo cual no es recomendable la amniorexis, hasta que la dilatación no sea casi completa o completa.
Consuelo Ruiz Velez-Frías
Autora de "Cartilla para aprender a dar a luz". Editorial Thalassa
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