Maniobra KRISTELLER

La maniobra de KRISTELLER (fundal pressure, en inglés) es una maniobra propia del siglo XIX, que consiste en presionar el fondo del útero sincrónicamente con la contracción uterina, con el fin de conseguir la coronación de la cabeza del bebé a la fuerza.

Esta maniobra, completamente desaconsejada, entraña numerosos peligros como hemorragias, desprendimiento de placenta (que implica cesárea urgente con peligro de muerte para la madre y el bebé), rotura uterina (con consiguiente extirpación del útero), fractura de la clavícula del feto, elongar el plexo branquial anterior con la posible parálisis de Erb (la parálisis de Erb es consecuencia de una lesión en los nervios del plexo braquial, que controlan el movimiento de hombros, brazos y manos. Los síntomas de la parálisis de Erb incluyen parálisis de los brazos y pérdida del control de los músculos de brazos y manos.), o desgarro del músculo esternocleidomastoideo. También provoca graves desgarros en el periné de la madre.

 

Una alternativa sencilla que se utiliza en algunos países para que "bajen los bebés" de madres que tienen la epidural puesta, consiste en hacer que la madre permanezca de pie durante una hora aprox. una vez ha alcanzado la dilatación completa, ( la walking epidural, permite movilidad). Pasado este tiempo, la mayoría de cabecitas acaban coronando por si solas, sin necesidad de pujos.

En estos tres vídeos puedes ver cómo se realiza esta maniobra. Los encuentras ordenados de menos a más violento.



Esta muestra médica presenta un intento de parto vaginal posterior a un parto por cesárea (VBAC) con ruptura uterina subsiguiente (útero roto). Muestra al feto dentro de la pared uterina (en el útero), con la placenta, cordón umbilical y la cicatriz de una incisión de un parto por cesárea anterior. Puede observase a la enfermera aplicando presión fúndica a la matriz, lo que causa que la cabeza del bebé sobresalga de la cicatrización del útero, con hemorragia masiva y desprendimiento prematuro de la placenta.

LA ATENCION OBSTETRICA A FINALES DEL XIX

Desencadenado el trabajo y si había debilidad contráctil, se apelaba a la aplicación local de éter sulfúrico y al taponamiento de la vagina, que al decir de algunos, tenía magnífico efecto, lo mismo que la "cateterización del útero", método que consistía en introducir una sonda elástica dentro de la cavidad uterina. Probablemente la ruptura de las membranas que había de producirse con este procedimiento, era realmente lo que mejoraba la dinámina. Durante el periodo expulsivo, la maniobra de Kristeller era también muy socorrida.

www.encolombia.com/siglo%20xix4_ginecobstetricia.htm

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■ La Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal del Ministerio de Sanidad (2010), indica en su página 145:
"No existen pruebas del beneficio de la maniobra de Kristeller realizada en la segunda etapa del parto y además existen algunas pruebas, aunque escasas, de que la dicha maniobra es un factor de riesgo de morbilidad materna y fetal, por lo que se considera que su realización durante la segunda etapa del parto debe limitarse a los protocolos de investigación diseñados para evaluar su eficacia y seguridad para la madre y el feto."
.Esta maniobra "no incre­menta la tasa de partos vaginales espontáneos ni reduce la tasa de parto instrumental" y "es ineficaz en la reducción de la duración de la segunda etapa del trabajo de parto."
Basándose en ello, recomienda  no realizar la maniobra de Kristeller.

■ La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia refiere en sus Recomendaciones sobre atención al parto normal (2008) que:
“La presión sobre el fondo uterino podrá ser utilizada sólo con la intención de ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero en ningún caso para facilitar el descenso de la presentación.”

■ Es una de las posibles causas de desgarro cervical y del síndrome doloroso abdominopelviano en el puerperio, por lo cual, la maniobra de Kristeller y la dilatación digital deberían estar proscritas en la actualidad. (Aquí .DOC)

■ Desaconsejado para no ser realizada NUNCA desde las Asociaciones:
www.dandoaluz.org.ar/controles.htm
www.tobinatal.com.ar/humanizacion/controles.doc

■ En el período expulsivo están contraindicados no sólo la brutal expresión de Kristeller, sino también los "pujos", pues los músculos abdominales, muy bien entrenados por ejecutar diariamente funciones muy semejantes a la expulsión fetal, saben como hacerlo suave y pacientemente.
"Cómo se asiste un parto en casa", estudio de Doña Consuelo Ruiz Velez-Frías (matrona), autora de “cartilla para aprender a dar a luz”

■ En un estudio publicado por Springer (2009), se concluye también que la maniobra Kristeller durante el expulsivo, "aumenta el riesgo de desgarro perineal severo" y que "el uso de esta maniobra debe ser amonestado y debe prestarse mucha atención a su aplicación".

■ En países como Costa Rica no sólo se observa esta técnica como obsoleta, sino que está prohibida por su sistema de salud:

La litotomía (así llamada a la posición acostada de la mujer) hace necesario intervenciones dolorosas y hasta peligrosas para las mamás y para sus bebés como fórceps, jalarle hacia afuera apenas sale su cabecita e, incluso, la “maniobra de Kristeller” (presionar el útero de la madre hacia afuera) prohibida ya en el sistema de salud.

http://www.cosmovisiones.com/primal/comu2407.html


■ En las “Primeras jornadas Obstétricas de Buenos Aires”, a cargo de D.Ricardo Schwarcz, la maniobra de Kristeller está recogida como una práctica perjudicial/ineficaz:


A. PRACTICAS PERJUDICIALES O INEFICACES QUE SE APLICAN EN LA ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO

o Enema de rutina.
o Rasurado de la zona del pubis.
o Canalización preventiva de una vena e infusión de líquidos por esa vía
o Exámenes por vía vaginal frecuentes y por mas de una persona.
o Amniotomía precoz de rutina.
o Monitorización electrónica materno-fetal de rutina.
o Analgésicos y anestesia peridural u otra, como práctica común de rutina.
o Administración de oxitocina en cualquier momento anterior al nacimiento cuando no se dispone de facilidades quirúrgicas.
o Incitar a la madre a realizar esfuerzos de pujo antes de completada la dilatación cervical o del inicio espontáneo de los mismos.
o Posición horizontal permanente en decúbito dorsal durante el período de dilatación.
o Posición supina durante el período expulsivo (posición ginecológica).
o Presión sobre el fondo uterino durante el período expulsivo (maniobra de Kristeller o similar).
o Práctica liberal de la episiotomía.
o Práctica liberal de la cesárea.
o Revisión de la cavidad uterina como rutina.
o Aspiración nasofaringea del recién nacido de rutina.
o Mantenimiento del aire frío artificial de sala de partos cuando nace el niño.

■ La AMA (Asociación Médica Argentina) nos enseña en un estudio sobre responsabilidad médica legal y la mala praxis elaborado por la Dra. Lidia Nora Iraola y el Doctor Hernán Gutiérrez Zaldívar (ver http://www.amamed.org.ar/peritos_articulos1.asp?id=102) que en los supuestos en los que se emplee la técnica de kristeller se genera responsabilidad penal por ser una maniobra desaconsejada, peligrosa y que causa severos daños:

En un reciente Fallo en sede penal, se trató el caso de dos Obstetras que se encontraban a cargo de un paciente en trabajo de parto. Una de ellas instruyó y colaboró en la realización de la maniobra llamada "Kristeller", en la que se presiona a la altura de la cavidad uterina para ayudar al parto, estando esta maniobra claramente descripta a la par que desaconsejada en la técnica y la praxis médica, ocasionando tal conducta severos daños en el útero de la paciente y posterior extirpación del mismo. La otra profesional médica, tuvo conocimiento de las intenciones de la primera y nada hizo para evitar que se llevase a cabo la maniobra descripta ni siquiera para desaconsejarla.

La sentencia penal condenó a ambas, a la primera como agente directo del daño y a la segunda por haber permitido pasivamente que la anterior actuase en la conducta dañosa, sin hacer valer de modo acreditable a través de la Historia Clínica, su conocimiento de la peligrosidad de la maniobra y su disenso con la conducta médica adoptada.-

■ El Doctor Z Lattus, académico del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Campus Oriente de la Facultad de Medicina fue premiado por la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología el 20 de Agosto de 2001 por un estudio titulado “Espátulas rectas paralelas de Velasco. Un nuevo instrumento extractor del feto en el período expulsivo detenido” (ver http://www.med.uchile.cl/noticias/paginas/2002/lattus.html ) en el que explica la peligrosidad de la técnica y la necesidad de sustituirla por técnicas más modernas por los problemas en el feto que se producen:

El doctor Lattus advierte que cuando se presentan estos problemas en ciertas oportunidades se emplea la maniobra de Kristeller o de apoyo sobre el fondo uterino, que a veces puede ser muy peligrosa ya que produce desgarros en la madre y problemas en el feto. "En vez de emplear esta maniobra es preferible que para ayudar al parto vaginal el especialista use instrumentos más modernos, como las espátulas mencionadas ya que, según se ha descrito en todos los países donde se han utilizado,son inofensivas para la madre y el niño y provocan un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto si las comparamos con los fórceps fenestrados y articulados que son tan propios de las escuelas anglo-sajonas", resalta.

Por eso, estadísticamente se refleja en la línea que se está argumentando, que en un estudio realizado por los pediatras D. Alejandro Peña y Heladia J. X, que el 32% de los niños que nacieron con trauma asociado al nacimiento se les había practicado la maniobra de Kristeller (y por cierto siendo lo más habitual que en el segundo minuto el appgar fuera de 8). Ver http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/D6A853C1-43B6-4F3A-A4C9-4939F30CA4C7/0/rm04105incidenciaenlesiones.pdf del que se extrae a modo de ejemplo:

Se encontró que en un alto porcentaje de pacientes (32 %) se usaron maniobras externas para la extracción del neonato, como la maniobra de Kristeller, que implica la aplicación de fuerzas mecánicas externas sobre el recién nacido. Consideramos que no debería realizarse por el daño que puede producir, como fracturas, hemorragia intracraneana o cefalohematoma, que fue la lesión más frecuente en este estudio. Esta medida puede prevenirse si se realiza una adecuada evaluación obstétrica y se elige la vía de nacimiento más adecuada para la madre y el niño.

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Act.Ene'13
A veces edito los artículos para completarlos con información que considero importante. En esa ocasión, quisiera reproducir la opinión que una mamá  ha dejado en la página Facebook de este blog, de alguna manera 'defendiendo' que le realizasen esta maniobra o al menos intentando justificarla:

"..me practicaron esta maniobra, la verdad que en ese momento lo pase mal ya que estaba tumbada y el médico que me lo hacía pesaba bastante y me lo hizo brusco, estuve un mes con dolor de costillas, pero gracias a esto no tuvieron que utilizar fórceps ni nada y mi hijo y yo estamos perfectamente"

Y aquí mi respuesta. No nos equivoquemos, quienes nos ponen en peligro NO nos salvan, se limitan a intentar que sus errores no tengan consecuencias fatales:

"No, gracias a eso tuviste un parto tremendo que podría haberte roto costillas, lesionar para toda la vida a tu bebe causándole una parálisis o romperte el útero (que tendrían que haber extirpado). No infravaloreis las consecuencias de este tipo de prácticas. Que acabase bien no significa que fuese bueno. Deberías poder decir "gracias a que me dejaron moverme libremente durante toda la dilatación y adoptar la postura que me resultó más cómoda durante el expulsivo, mi bebe descendió perfectamente por el canal de parto, mi periné se fue distendiendo poco a poco ayudado por el peso de la cabeza de mi bebe y la fuerza de la gravedad, y por ello ni necesité esta horrible maniobra, ni mucho menos, unos fórceps y además tengo un recuerdo precioso del momento más importante de mi vida".

■ Al respecto de la Parálisis de Erb, he encontrado este blog que puede ser de utilidad a quienes la hayan sufrido: http://perso.wanadoo.es/aliciajulio/

■ MÁS INFO:
Kristeller, por El Parto Es Nuestro 
Maniobra Kristeller, por Dr. Golia Miguel
Comentario médico-legal sobre la Maniobra de Kristeller, por Pilar de la Cueva (ginecóloga) y Francisca Fernández (abogada)
Campaña de información y sensibilización sobre la maniobra de Kristeller
Entrevista a una matrona, sobre la maniobra de Kristeller

 
Nota: Éste no es un blog médico, sino informativo. Contrasta siempre toda la información y consulta a varios especialistas. Puedes desactivar el sonido del blog al final de la columna derecha.


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